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Jorge Thierer 
jefe, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirón (CEMIC), Mar del Plata, Argentina




El estudio DELIVER fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), en clase funcional (CF) II-IV, de al menos 40 años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40% y evidencia de cardiopatía estructural (hipertrofia ventricular izquierda o dilatación de aurícula izquierda) en algún estudio de imágenes de los últimos 12 meses. Debían tener un valor de NT-proBNP = 300 pg/ml, si estaban en ritmo sinusal, o = 600 pg/ml, si presentaban FA o aleteo auricular, y una tasa de filtrado glomerular > 25 ml/min/1.73 m². Admitió la inclusión de pacientes que hubieran presentado previamente FEVI = 40%, si al momento del ingreso esta era de > 40%, y

de pacientes hospitalizados por IC, en tanto ya no requirieran medicación endovenosa. Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a recibir dapagliflozina en dosis de 10 mg diarios o placebo. El punto final primario fue un combinado de muerte cardiovascular (MCV) o empeoramiento de la IC (hospitalización o visita urgente a la guardia). Fueron puntos finales secundarios el total de los episodios de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular, los cambios en la calidad de vida, la muerte cardiovascular y la muerte de todas las causas. Entre agosto de 2018 y diciembre de 2020, en 353 centros de 20 países, incluida la Argentina, fueron evaluados 10 418 pacientes y 6263 fueron incluidos en el estudio. La edad media fue 71,7 años, el 44% eran mujeres. El 89% tenía historia de hipertensión arterial y el 45% de diabetes; el 50% de los pacientes tenía enfermedad coronaria. El 75% de los pacientes estaba en CF II, y más del 24% en CF III. La mediana de NT-proBNP basal fue 1011 pg/ml; la media de filtrado glomerular 61 ml/min/1.73m². La media de FEVI fue 54%; el 34% de los pacientes tenía FEVI 41-49%, el 36% FEVI 50 – 59% y el 30% restante FEVI = 60%. El 67.5% de los pacientes recibía inhibidores/antagonistas del sistema renina angiotensina y un 4.2% sacubitrilo/valsartán; un 76% estaba tratado con betabloqueantes y casi un 39% con antagonistas de los receptores mineralocorticoides. En una mediana de seguimiento de 2.3 años poco más del 14% de ambas ramas abandonaron el fármaco o placebo prescritos. La dapagliflozina redujo significativamente el punto final primario combinado y la incidencia del empeoramiento de lla IC. El beneficio logrado con la medicación se hizo evidente para el punto final primario ya a los 13 días y para el punto final de empeoramiento de los eventos de IC la diferencia significativa se alcanzó el día 16. La sobrevida media libre de eventos para el punto final primario fue, para un paciente de 65 años, de 12.1 años con dapagliflozina y de 9.7 años con placebo, lo que representa una ganancia de 2.3 años (IC 95% 0.9 – 3.8 años), variando entre 2 años en un paciente de 55 años y 1.2 años en un paciente de 75 años. Finalmente, es importante tener en cuenta que hasta el año 2021 no había, en lo que hace al tratamiento de la IC con FEVI > 40%, ninguna indicación precisa de las guías de práctica clínica más allá del alivio sintomático de la congestión con diuréticos, la búsqueda de la etiología y el tratamiento de las comorbilidades. Ese año conocimos los resultados del estudio EMPEROR Preserved, que demostró que en pacientes con IC y FEVI > 40% la empagliflozina era capaz de disminuir significativamente un punto final combinado de MCV/hospitalización por IC, entre otros beneficios. En 2022, se publicó DELIVER, que, en pacientes con similares características evaluó el efecto de la dapagliflozina, con resultados, como vimos, ampliamente satisfactorios.

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Luz Gracia Don 
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la dapagliflozina, ha sido un enfoque clave en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, la preocupación surgió en torno a la seguridad de estos fármacos en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) debido a que estudios previos con canagliflozina, otro iSGLT2, mostraron un mayor riesgo de amputaciones. El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de la Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Arterial Periférica, realizó como un análisis post hoc agrupado de datos individuales de los pacientes incluidos en los ensayos Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) y Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER),

para evaluar la eficacia y seguridad de la dapagliflozina en pacientes con IC y EAP, explorando si existe un riesgo adicional de amputación en este subgrupo.
El principal objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes con IC que también tienen antecedentes de EAP, basándose en los resultados de los estudios DAPA-HF (pacientes con IC con fracción de eyección reducida) y DELIVER (pacientes con IC con fracción de eyección levemente reducida o preservada). También se incluyeron criterios predefinidos como el empeoramiento de la IC, la mortalidad cardiovascular y la tasa de amputaciones.
Los participantes en estos estudios fueron pacientes con IC y niveles elevados de péptido natriurético tipo B N-terminal, quienes recibieron dapagliflozina o placebo. Los antecedentes de EAP se obtuvieron de las historias clínicas y quirúrgicas de los pacientes. El criterio de valoración principal fue el compuesto de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular, y se incluyó la amputación como un criterio de seguridad preespecificado. Los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar, y se calcularon los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
De los 11 007 pacientes incluidos en el DAPA-HF y el DELIVER, 809 (7.4%) tenían antecedentes de EAP. Los pacientes con EAP, en comparación con los que no la tenían, tendían a ser mayores, con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DBT2), tabaquismo, hipertensión, y antecedentes de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. También presentaban tasas más bajas de filtración glomerular y eran más propensos a recibir terapias como estatinas, antiagregantes plaquetarios y tener un desfibrilador cardiaco implantable.
En general, los pacientes con EAP mostraron un mayor riesgo de empeoramiento de la IC, muerte cardiovascular, y hospitalización, en comparación con aquellos sin EAP. Aunque este riesgo disminuyó después de ajustar por variables pronósticas, seguía siendo significativamente más alto para todos los criterios clínicos, excepto para el compuesto de hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular.
El HR no ajustado para el criterio principal (empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular) fue de 1.34 en pacientes con EAP, y el HR ajustado fue de 1.23.
Para la mortalidad por todas las causas, el HR ajustado fue de 1.25, lo que refleja un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
La dapagliflozina redujo significativamente el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular tanto en pacientes con EAP como sin ella. En los pacientes con EAP, el HR fue de 0.71, lo que indica una reducción del 29% en el riesgo. La dapagliflozina fue igualmente efectiva en ambos grupos de fracción de eyección (reducida y levemente reducida/preservada), y el beneficio fue mayor en términos absolutos en pacientes con EAP debido a su mayor riesgo basal.
No hubo diferencias significativas en la tasa de amputaciones entre los pacientes que recibieron dapagliflozina y aquellos que recibieron placebo, tanto en pacientes con EAP como sin ella. El HR para amputaciones fue de 0.87 en ambos grupos, lo que sugiere que la dapagliflozina no aumentó el riesgo de amputaciones. Además, se observó que la causa principal de amputaciones fue la infección, no la isquemia, lo que resalta la importancia del cuidado preventivo en estos pacientes.
Este metanálisis refuerza la comprensión de que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y mortalidad cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. Sin embargo, la dapagliflozina mostró un perfil de eficacia y seguridad robusto en estos pacientes, sin un aumento en el riesgo de amputaciones, a diferencia de lo que se observó previamente con otros iSGLT2 como la canagliflozina.
Los hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica eficaz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con IC y EAP, con un beneficio relativo similar al observado en pacientes sin EAP. Sin embargo, debido a que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo absoluto, el beneficio absoluto es mayor en este subgrupo. Estos resultados son consistentes con investigaciones previas que sugieren que la EAP es un factor de riesgo independiente de eventos adversos en la IC.
La dapagliflozina fue bien tolerada en pacientes con EAP, con una tasa de eventos adversos similar a la observada en pacientes sin EAP. El análisis confirmó que no hay un aumento en la tasa de amputaciones en estos pacientes, lo que contrasta con los resultados del estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) sobre canagliflozina. Las amputaciones ocurrieron con más frecuencia en pacientes con EAP, pero la causa principal fue la infección, lo que sugiere que el manejo adecuado de infecciones y el cuidado de los pies son fundamentales en este grupo.
Una limitación del estudio es que los resultados pueden no ser completamente generalizables a todos los pacientes con IC, dado que los ensayos DAPA-HF y DELIVER tenían criterios de inclusión específicos. Además, la clasificación de los antecedentes de EAP puede haber sido subóptima en algunos casos, lo que podría haber influido en los resultados.
En concusión, el análisis post hoc de los estudios DAPA-HF y DELIVER demostró que los pacientes con IC y EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. La dapagliflozina fue igualmente eficaz en reducir estos riesgos en pacientes con y sin EAP, y su uso no se asoció con un mayor riesgo de amputaciones. Estos hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica segura y eficaz en pacientes con IC, independientemente de la presencia de EAP, y que puede ofrecer un beneficio clínico significativo en este subgrupo de mayor riesgo.
El manejo de pacientes con IC y EAP debe incluir el uso de dapagliflozina como una opción terapéutica válida y segura para reducir los riesgos de hospitalización y mortalidad cardiovascular. A su vez, el cuidado preventivo en pacientes con EAP, como la gestión de infecciones y el cuidado de los pies, sigue siendo crucial para evitar complicaciones adicionales, como amputaciones.
Copyright © SIIC, 2024

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Marcela Fontana 
Universidad del Comahue, Neuquén, Argentina

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir el riesgo de fractura. Puede ser por reducción del grado de recambio óseo (antiresortivo: bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva, raloxifeno) o por estimulación de la formación de hueso (osteoformadores: teriparatida).
Las dudas de tratamiento, surgen para los casos clasificados como osteopenia, que cubren una amplia extensión en la graduación de la masa ósea. Los consensos recomiendan que se realice el tratamiento cuando hay otros factores de riesgo de fractura, aparte de la densidad mineral ósea, y que hay que individualizar la decisión.¹
El American College of Physicians (ACP) de EE.UU. ha revisado la eficacia y seguridad de los tratamientos; la guía de 2023 (que actualiza la de 2017) establece como recomendaciones principales:²
Utilizar bifosfonatos inicialmente para reducir el riesgo de

fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; grado de evidencia alto).
Aplicar un enfoque individualizado sobre el inicio del tratamiento farmacológico con bifosfonatos en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).
Esto reafirma que, sobre la primera elección de bifosfonatos, parece no existir controversia. Estos son los fármacos de primera elección si se considera que hay un aumento del riesgo de fractura de la columna y la cadera; el raloxifeno es otra opción preferente cuando el riesgo se limita a fracturas de columna vertebral.
En caso de intolerancia o rechazo a estos fármacos, debe evaluarse cada caso individualmente.
En relación a fármacos de segunda elección, en todos los casos se recomienda evaluar esta alternativa para cada caso individual en su momento: Denosumab: hay riesgos asociados a la suspensión del fármaco que requeriría soporte con bifosfonatos (lo que sería una paradoja).
Teriparatida: en determinados casos de osteoporosis vertebral grave. También posee riesgo de retirada debida a eventos adversos (grado de evidencia: moderado a alto).
Raloxifeno: se plantea como alternativa; aunque sobre reducción de fracturas vertebrales.
Zoledrónico: supone una alternativa a los bifosfonatos orales en la mayoría de los casos, pero puede considerarse de elección en algunas situaciones.
Asimismo, suele haber controversia respecto a cuánto tiempo hay que tratar y qué sucede al abandonar un tratamiento, particularmente con medicamentos como el denosumab que posee un escaso perfil de seguridad en la retirada.
En general, la elección del tratamiento dependerá de factores como la gravedad de la osteoporosis, el perfil de riesgo de fracturas y las comorbilidades de la paciente.^3-6
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía ¹ Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 Update. EndocrPract. 26(Suppl1):1-46. May2020.
²Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Massor Primary Osteoporosis: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians (Review) 2023 https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-0684?journalCode=aim ³Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Castrillón JL, en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022) Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Rev Osteoporos Metab Miner. 14(1):13-33. 2022.
⁴Sánchez A. Duración del tratamiento de la osteoporosiscon bifosfonatos. ActualizOsteología 2(2):86- 88, 2006.
⁵Scottish Inter collegiate Guidelines Network(SIGN). Managemen to fosteoporosis and the prevention of fragility fractures. SIGN, (2021; january ), https://www.sign.ac.uk/media/1812/sign-142-osteoporosis-v3.pdf ⁶Rodríguez Álvarez M y cols Criterios para la desprescripción en osteoporosis (2017) https://www.fmc.es/es-pdf-S1134207217301639

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Mario Principato 
Jefe Unidad Internación, Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires

El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de las Terapias Dirigidas para la Hipertensión Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Grave* recolecta y realiza un seguimiento a 139 pacientes con esta patología de altísimo riesgo. La hipertensión pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar grave ha ido en aumento y tiene una alta mortalidad, en particular, la población con enfermedad pulmonar intersticial constituye un grupo de estudio de gran valor. Un tercio de los pacientes del estudio mostraron una mejoría clínicamente significativa después del tratamiento, así como la capacidad de ejercicio. Esto pone de relieve la importancia en determinar las características de los pacientes respondedores. También se observó una mejoría de los parámetros hemodinámicos en pacientes graves asociada con enfermedad pulmonar crónica. Un dato muy importante en

el estudio es que la causa de suspensión del tratamiento no fue debido a un efecto adverso diferente a la enfermedad de base, sino que se debió a disnea. Todos estos datos son sumamente relevantes dado que estamos hablando de patologías con un alto nivel de discapacidad y cualquier terapéutica que mejore la calidad de vida de los pacientes es notable.
Las guías, así como varios trabajos, demuestran que los fármacos usados para hipertensión pulmonar obtuvieron resultados dudosos. En este trabajo, los autores informaron que la duración del tratamiento por más de 3 meses parece estar asociada con mayor supervivencia. Estos resultados no se relacionarían con una mejora en la función pulmonar. Todos estos datos muestran que debiera continuarse investigando, ya que cualquier beneficio en esta patología es fundamental. En los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial, la resistencia pulmonar basal fue un factor predictivo para la respuesta a la terapia. Este aporte es primordial, dado que corresponde a la población de mayor mortalidad global dentro de la hipertensión pulmonar tipo 3. Lo esencial de este trabajo es que genera la inquietud de seguir investigando en el tratamiento específico para la hipertensión pulmonar tipo 3 y, más aún, para la secundaria a enfermedad pulmonar intersticial. El tiempo de las terapéuticas globales para todos los pacientes se está agotando. En el futuro tendremos que comenzar a buscar parámetros individuales de respuesta terapéutica. Esto nos va a llevar a un tratamiento específico para cada paciente. Por ello es fundamental continuar realizando análisis de respuesta de subgrupos, incluso, asociados a factores genéticos que puedan participar en las distintas patogenias.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nathan SD, Behr J, Collard HR, Cottin V, Hoeper MM, Martinez FJ, et al. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebocontrolled phase 2b study. Lancet Respir Med 7: 780–790. 2019 Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, Flaherty KR, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 158:641–649. 2013 Guía ESC sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. 2022.