Autor del comentario
Edgar Lezama Jiménez 
Centro Médico San Carlos, Chiautempan, México

La explicación y la probable predicción del comportamiento de las epidemias al momento de su identificación se fundamentan por aspectos sociales y demográficos en la pandemia actual por coronavirus 2019 (COVID-19). Durante las primeras fases, es decir durante la introducción de casos en los países más lejanos geográficamente, se concentró en aquellas personas que al reingreso a su país (ya sea por planes turísticos o de negocio) tenían la infección o estaban en periodo de incubación. Esta situación puede ser difícil de determinar; por ejemplo, se desconocen las fechas de entrada de los virus importados a los Estados Unidos y las identidades de las personas que los portaron,¹ por lo que los primeros casos se registrarían en personas con características demográficas especiales (nivel

económico alto, trabajadores de empresas multinacionales). Sin embargo, al pasar el tiempo, la distribución de la epidemia en los diferentes países es un proceso complejo en donde es muy difícil registrar el movimiento de las personas mediante formas clásicas o rutinarias a nivel individual; por lo que, en este momento, el uso de tecnologías facilita analizar y comprender la distribución de los casos. Es cada vez más frecuente la publicación de artículos que resaltan la importancia de la movilidad, por ejemplo se ha encontrado que la movilidad de la población es un impulsor de la transmisión rápida de COVID-19, y la intervención de bloqueo en las ciudades locales a nivel de prefectura de la provincia de Hubei ha sido una estrategia efectiva para bloquear la epidemia de COVID-19,² por lo que es imprescindible considerar la importancia de la movilidad en este momento como una estrategia que permita monitorear el flujo migratorio y la efectividad del confinamiento que puede ser parte de una estrategia nacional, por lo tanto el uso de tecnologías como el rastreo a través de los teléfonos celulares es una herramienta imprescindible para correlacionar la distribución de la enfermedad en muchos lugares. Es importante resaltar que el uso de la tecnología de forma indirecta nos sea útil en tiempos de COVID-19. El uso de la tecnología desde este punto de vista podría ser útil para poder predecir la distribución de una nueva enfermedad y desde otro punto de vista se podría evaluar la terminación del confinamiento, tal como lo exponen Aleta A et el en su artículo “Modelado del impacto de la distancia social, las pruebas, el rastreo de contactos y la cuarentena doméstica en los escenarios de la segunda ola de la epidemia de COVID-19” en donde proponen que los datos de movilidad altamente detallados (anónimos, con privacidad mejorada) de dispositivos móviles, con datos censales y demográficos para construir un modelo detallado basado en agentes para describir la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en el área metropolitana de Boston.³ Indudablemente que en lo futuro se deben desarrollar plataformas tecnológicas que incluyan un sistema de rastreo que pueda facilitar tal como lo demuestra el articulo analizado.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1.CDC COVID-19 Response Team, Jorden MA, Rudman SL, et al. Evidence for Limited Early Spread of COVID-19 Within the United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(22):680-684. Published 2020 Jun 5. doi:10.15585/mmwr.mm6922e1.
2.Jiang J, Luo L. Influence of population mobility on the novel coronavirus disease (COVID-19) epidemic: based on panel data from Hubei, China. GlobHealth Res Policy. 2020;5:30. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s41256-020-00151-6.
3.Aleta A, Martin-Corral D, Pastore Y Piontti A, et al. Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic.Preprint. medRxiv. 2020;2020.05.06.20092841. Published 2020 May 18. doi:10.1101/2020.05.06.20092841.

Autor del comentario
Guillermo Enrique Cribb Libardi 
Epidemiólogo y Sanitarista, Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Pedro Baliña, Posadas, Argentina

A propósito del artículo “La Infección Sustancial no Documentada Facilita la Rápida Diseminación del Nuevo Coronavirus (SARS-CoV2)”, resumen SIIC en castellano del original “Substantial Undocumented Infection Facilitates the Rapid Dissemination of Novel Coronavirus (SARS-CoV2)” de la Universidad de Columbia.
Para comprender el enfoque de este artículo, es necesario saber que es un producto de la epidemiología de campo de EE.UU., basada en su referente más directo, el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Su pragmatismo no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.
Metodología
Se basa en un modelo matemático ad hoc que excluye los determinantes sociales y políticos de la enfermedad que investiga. Por ello,

no considera algunos factores clave: • Situación política y derechos civiles: la disciplina social que se requiere para enfrentar como comunidad una enfermedad infectocontagiosa nueva está muy condicionada por la forma de gobierno, la estratificación social y el ejercicio de los DDHH. • Rol de las medidas públicas de contención: los diversos países del mundo, e incluso, dentro de ellos, han sido capaces de implementar un sin fin de medidas de confinamiento, en diferentes etapas de la evolución local de la pandemia, lo cual condiciona la diseminación viral, la carga de la enfermedad y la capacidad de resolución.
• Importancia de la infodemia: es una práctica que consiste en difundir noticias falsas o maliciosas sobre la pandemia y que genera pánico y/o promueve conductas incorrectas. En China predominaron las fake news, surgidas de la necesidad de llenar vacíos de información mediante prejuicios, coherentes con las creencias y la idiosincrasia dominantes.
Resultados
Basado en la información expuesta, no pareciera lícito conjeturar que “las infecciones contagiosas y no documentadas facilitaron la propagación geográfica del SARS-CoV-2 dentro de China”, por varios motivos: • La categoría “infecciones observadas” incluyó a las personas con infección respiratoria aguda grave (IRAG COVID-19 y otros) y a fallecidos reportados probables. No se excluyeron a IRAG por otras causas, ni todos los fallecimientos atribuidos tuvieron certificación virológica ulterior (contraprueba).
• La categoría “infecciones no documentadas” es un constructo de los investigadores que alude a personas infección respiratoria aguda leve y a portadores asintomáticos, en una proporción no establecida.
• Las bases de la R0 calculada al principio de la epidemia (R0= 2,38) ha sido cuestionada por muchos autores por estar sobrevalorada.
• La ventana temporal del estudio incluyó a las festividades de la primavera (Año Nuevo Lunar). Por una parte, esto habría impedido la implementación de adecuadas medidas de contención en los primeros casos, incluso los fatales; por otra parte, la movilidad interurbana y la interacción social potencian la contagiosidad de los infectados leves.
• La definición de caso vigente al principio del brote del nuevo coronavirus era muy restrictiva y dejaba fuera a muchos infectados medianamente enfermos. Conclusiones
Dado que el virus no se mueve sin la complicidad de las personas, los resultados indican que la rápida propagación del COVID-19 se debió a la falta de contención social oportuna, ya aprendidas con la epidemia de Influenza A de 2009: bloqueo in situ de casos probables, internación en aislamiento de todo enfermo respiratorio compatible, aislamiento domiciliario de contactos estrechos, confinamiento poblacional, distanciamiento social, medidas higiénicas generales, protección personal según riesgo probable, entre otras.
El aumento radical en la identificación viral de infecciosos no resulta ser eficiente; si esto estuviera al alcance de los servicios locales, sería un buen complemento, pero nunca una prioridad. Además, es más importante controlar la propagación que saber si cada persona tiene la afección. Pero esto tiene más repercusiones. Por una parte, haber concluido tan contundentemente sobre la proporción de infectados COVID-19 sin IRAG, ha llevado a muchos a minimizar el potencial patógeno de esta pandemia y desestimar su letalidad. Por otra parte, dependiendo del tipo de prueba, uno no sabrá si la persona tiene la afección, si la desarrolla o si la padeció. La realización de pruebas indiscriminadas, sin el consejo de un experto médico sobre si cuándo un individuo debe hacerse la prueba, solo causaría pánico y no disminuiría la propagación.
Copyright © SIIC, 2020

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Liliana Janeth Florez Elvira 
FUNDACION VALLE DEL LILI, UNIVERSIDAD ICESI, CALI, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

Autor del comentario
Edgar Lezama Jimenez 
Centro Médico San Carlos, México

El presente trabajo: “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) nos aproxima al ambiente generado por la actual pandemia de COVID en un país de primer mundo, en primer lugar expone la oportunidad de tener información rápidamente a través del uso de tecnología mediante las redes sociales, lo cual cada día tiene mayor utilidad en el área de la medicina, siendo una opción para tener información accesible y uso común, dicho por algunos autores se ha democratizado el uso de servicios y aplicaciones^.
Llama la atención que las mujeres respondieron en mayor proporción, así como blancos, más de una tercera parte tiene un nivel académico alto, geográficamente los encuestados estaban distribuidos

en gran parte de ese país, estas características demográficas tratándose de un país de primer mundo harían pensar a priori que no tendrían preocupaciones importantes, sin embargo esto no ocurre, ya que los resultados demuestran el impacto de la enfermedad en ese país, desde cambios en su estilo de vida con efectos saludables como incremento en la frecuencia de lavado de manos, lo cual podría favorecer en la disminución de la incidencia de otras enfermedades que se trasmiten por contacto como influenza, o incluso algunos problemas gastrointestinales, pero también nos acerca al desarrollo de problemas sociales como el aislamiento social resultante, que si se trata de pacientes geriátricos o con alguna discapacidad repercutirá directamente en su estado de ánimo incrementándose el riesgo de depresión o incluso en casos extremos ideas suicidas, estos últimos efectos colaterales ya comienzan a comunicarse, así por ejemplo en China se reporta que la pandemia de COVID-19 se asoció con un impacto estresante leve en una muestra^, sin embargo el impacto de afectación será en forma global, ya que en todo elmundo se comienza a reportar los efectos secundarios no sólo en salud, como lo es la inminente crisis económica, de salud global y el cambio de todos los aspectos de la sociedad^. En el estudio, el nivel de aislamiento es relativamente alto ya que uno de cada cinco participantes se aislaron todo el tiempo, la mitad de ellos se apegaron al aislamiento en una forma aceptable (salidas sumamente necesarias). La mayor proporción de las preocupaciones fueron enfermarse, pero casi la mitad de ellos les preocupaba no poder obtener atención médica, lo cual incrementa el riesgo de algún problema de índole psicológico que podría reflejarse en problemas de salud mental, esta situación está creando la necesidad de reconocer la crisis colectiva resultante, tal como lo describe Brittany Wade “la mejor lección que podemos aprender de esta pandemia en términos de salud mental es que cuando el sufrimiento emocional se acepta como universal y lo privado se vuelve colectivo, podemos aprovechar el poder de conexión para sanar^” lo cual El impacto económico inicial no es nada alentador, ya que una proporción importante reporto afectación laboral o económica. Más de la mitad de los encuestados estaría dispuesto a una teleconsulta, lo cual abre la oportunidad de aplicar la tecnología en el área de la salud, lo que podría favorecer un nuevo modelo de atención bajo el soporte de la tecnología, respaldado por la integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina con una una amplia educación del personal y del paciente, plataformas de accesorios para facilitar la comunicación de video y audio^, que significa un reto tecnológico importante que se debe implantar en un futuro inmediato. Concluyo que Independientemente del nivel económico, cultural o educativo de los países, en esta pandemia de COVID 19 todos saldremos afectados, los resultados se comenzarán a identificar en un periodo muy corto.