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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Jennifer Sánchez Jurado<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Existen muchos dispositivos que permiten mejorar la visualización de la glotis durante la laringoscopia, lo que reducen el número de intentos de intubación, disminuyen el trauma laríngeo e incluso logran reducir la respuesta hemodinámica asociada a la intubación. Infortunadamente, en los países en vías de desarrollo, aun existen limitaciones para acceder a estos dispositivos, relacionado directamente con los costos o a su disponibilidad, así como restricción en el acceso a cualquier dispositivo para vía aérea de emergencia. Estas limitaciones, añadidas a la crisis de salud mundial que se vive en la actualidad, han llevado al desarrollo de diversas alternativas con la creación de dispositivos de video laringoscopia modificado, creado con materiales de bajo costo y disponible, permitiendo una mejor atención del paciente además

de continuar con el modelo de aprendizaje necesario para el personal en formación. En esta revisión sistemática, se evaluaron diversos estudios en los que se desarrollaron video laringoscopios modificados entre los que se utilizaron: diversas hojas de laringoscopio convencional Miller o Macintosh, palas con mangos diseñadas a la medida en resina de grado médico, acopladas mediante cintas impermeables u otros medios de fijación a diversos equipos de broncoscopia, cámaras de endoscopia, fuentes de luz y equipo de video conectado a computadoras, cámaras de video o teléfonos inteligentes. Esta heterogeneidad en las características de los equipos hace que sea difícil comparar los dispositivos entre sí o con los modelos tradicionales de video laringoscopio. Aún así, es un tema relevante ya que el manejo adecuado y exitoso de la vía aérea difícil (predicha o no predicha) debe estar dentro de las habilidades de todos los anestesiólogos pues la presencia de vía aérea difícil puede ocurrir entre el 1 y el 6.2% de todas las anestesias generales.
Este tipo de dispositivos se consideran el estándar para intubación orotraqueal sobre la laringoscopia convencional, analizada en revisiones previas, por lo que no se conocían las diferencias en el rendimiento y la eficacia de estos. Consideramos que la técnica de intubación con los video laringoscopios modificados debe ser descrita claramente, ya que en casos en los que se use una hoja Macintosh con accesorios esta deberá introducirse desde el lado derecho de la boca traccionando la lengua hacia la izquierda, en casos de palas que asemejen las hojas del video laringoscopio entrarían en la línea media de la lengua. Estas diversas técnicas pueden tener repercusión en el éxito al primer intento de intubación, en la necesidad de asistencia externa o la probabilidad de lesionar la vía aérea. Al considerarse como una revisión sistemática; la metodología adecuada, es realizarlo en base a la guía PRISMA para conocer las características de los artículos que fueron buscados, encontrados, seleccionados y finalmente utilizados para realizar los resultados. Por ello la metodología fue la adecuada para este estudio, pues fue realizado bajo la guía PRISMA y mostrando los elementos que fueron encontrándose con lo que puede ser fácilmente reproducible y al final mostraron un flujograma en donde describieron la mejor manera de realizarlo.
Dentro de las limitaciones; como se mencionan en la revisión, desafortunadamente los estudios que se evaluaron se concentraron únicamente en cirugía electiva, por lo que no se podrían extrapolar sus ventajas o desventajas a los procedimientos de urgencia o comparar con diversas poblaciones, tampoco existen grupos etarios definidos. Solo uno de los estudios incluyo pacientes que tuvieran antecedentes o predictores de vía aérea difícil que fue el objetivo inicial de la creación y el uso del video laringoscopio, por lo que faltarían estudios enfocados a pacientes con estas características. Los estudios no son específicos en la capacidad o el entrenamiento del operador para llevar a cabo el procedimiento ya que se realizó tanto por personal en formación como por médicos especialistas con experiencia. Finalmente, los estudios difieren mucho en los tipos de pacientes, los operadores y en las variables a evaluar. Por lo anterior es complejo que se llegue a una conclusión respecto al resultado primario, éxito al primer intento de intubación (que no fue evaluado en todos los estudios), ni en los resultados secundarios: Tiempo de intubación, número de intentos de intubación endotraqueal, vista laringoscópica, manipulación laríngea externa y lesión de las vías respiratorias. En conclusión el estudio tiene una adecuada metodología para estudios sistemáticos por lo que puede ser reproducible y cumple los criterios para un adecuado análisis. El tema es relevante e interesante y, aunque los resultados no pueden ser completamente homogéneos por el tipo de estudios que se encuentran en la literatura, proporciona un conocimiento que puede ayudar a la generación de información que pueda ser útil para evitar enfrentarnos a la imposibilidad del manejo ante una vía aérea difícil de intubar.

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Carlos Antonio Victoria Prado 
Jefe de Servicios de Regulación Médica, Secretaria de Salud, Ciudad de México, México

Es claro que durante toda la preparación académica de los profesionales de la salud, se nos refuerzan siempre los principios básicos de la práctica médica: no maleficencia (no hacer daño), beneficencia, autonomía y justicia, mismos que se intenta seguir al pie de la letra aun inclusive poniendo en riesgo nuestra persona, usando en ocasiones nuestros propios recursos fuera de los obtenidos de las instituciones de salud. Sin embargo, si algo nos está enseñando la epidemia de COVID-19, es que los profesionales de la salud debemos cambiar nuestras expectativas al realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) de manera automática ante un paciente que lo requiera, a una respuesta extensamente razonada y consensuada con el personal médico, familiares y pacientes.
Si bien la pandemia ha demostrado

y puesto en evidencia a los “modernos” sistemas de salud de los países, especialmente de los países en desarrollo, en cuanto a su limitada capacidad de respuesta y su fragilidad como verdaderos sistemas, también ha puesto como prioridad de estos al personal sanitario, como eslabón fundamental para el correcto desempeño de los sistemas. Motivo por el cual, que toda decisión de realizar algún procedimiento invasivo incluido en las maniobras de RCP no solo debe incluir el riesgo – beneficio a los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, sino el potencial riesgo a los profesionales de la salud, pensando claro, que se tiene en mente y a la mano todas las medidas de seguimiento de los casos, capacitación y equipos de protección personal (EPP).
Los protocolos de RCP que se utilizan a nivel internacional y en especial ahora ante la epidemia, deben de ser “tropicalizados” en base a los recursos de los sistemas de salud, además de fortalecer las bases médico legales del quehacer galeno, que permita que la toma de decisiones ante pacientes que no se beneficiarán de algunas maniobras de RCP, no se conviertan en sendos problemas y demandas para los profesionales de la salud. Ciertamente esto estará muy de la mano con la educación de la población, tanto del autocuidado, como de los límites y riesgos que tienen todas aquellas intervenciones en RCP, empoderando a los familiares y a los propios pacientes, como pilares fundamentales en la toma de decisiones.
El uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC) es una herramienta de proceso y gestión de los sistemas sanitarios que debe dársele mayor empuje a su desarrollo y utilización, creando departamentos de desarrollo e innovación, fomentando el trabajo y capacitación de manera remota en todos los temas de detección temprana de riesgos y manejo de RCP.
Es importante instaurar programas que permitan conocer y entender los alcances y consecuencias de la práctica médica, las cuales están ligadas fuertemente a las responsabilidades médico legales, mismas que deben ser claramente definidas en estados de excepción, como en esta pandemia, con la finalidad de evitar el uso excesivo de “opiniones”, “experiencias”, “creencias”, y “planificación durante la marcha”, generando trabajos que registren las lecciones aprendidas de todos y cada uno de los profesionales sanitarios o no sanitarios, instituciones públicas y privadas así como de la sociedad, que permita generar verdaderos Sistemas de Salud fortalecidos y con planes de gestión para futuras situaciones.
Dada la disminución de personal sanitario que tienen las unidades hospitalarias actualmente, y la mengua física y mental de estos, es importante generar un proceso con diversos profesionales, para formar equipos de personas de diferentes especialidades (trabajo social, psicología, tanatología, epidemiologia, etc.), que fortalezcan el equipo de las instituciones de salud para realizar la sensibilización de los familiares, y pacientes sobre los riesgos beneficios de la RCP en los pacientes con COVID-19, que permita disminuir la carga de trabajo y preocupaciones de los médicos que se encuentran en la primera línea.
En conclusión, se requiere replantear los sistemas de salud, con un enfoque centrado en el paciente y de acuerdo a sus necesidades, fomentando las TIC, especialmente las que ayuden a la sensibilización de la población en el RCP y la telemedicina, además de mejorar la inversión en salud para fortalecer y crear equipos verdaderamente multidisciplinarios que complementen al personal sanitario. Copyright © SIIC, 2020

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Ayelén Marchesi 
Médica de Planta, Sanatorio Boratti, Posadas, Argentina

La actual pandemia que atravesamos nos presenta un nuevo desafío. En épocas de aislamiento social preventivo obligatorio toda nuestra práctica asistencial como pediatras se ha modificado. Sin embargo, seguimos siendo los efectores de salud conocidos y confiables para las familias, así como trabajadores imprescindibles para no sobrecargar los sistemas de salud abocados a la atención de pacientes graves. Somos el primer contacto con el sistema, por lo tanto debemos mantenernos actualizados y alertas sobre las múltiples formas de presentación de este nuevo patógeno.
Los coronavirus son un grupo de virus ARN altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades de leves a graves en humanos. En enero de 2020, el agente

etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus, distinto del SARS-CoV y MERS-CoV previamente existentes. El 11 de febrero de 2020 la OMS nombró la enfermedad como enfermedad por coronavirus COVID-19.
Este nuevo virus se caracteriza por su fácil transmisibilidad, la producción de una amplia gama de cuadros clínicos que van desde síntomas banales de afectación de la vía aérea superior, neumonía, síndrome respiratorio agudo grave , shock séptico y falla orgánica múltiple y su mayor impacto en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes.
La enfermedad por COVID-19 en los niños se presenta actualmente con una baja incidencia de casos: 2% de los casos diagnosticados en China, 1,2% en Italia y menos del 5% en Estados Unidos. Según los datos epidemiológicos disponibles, el 43% de los niños fueron infecciones por exposición en el núcleo familiar. Los niños con comorbilidades son más vulnerables. El curso de enfermedad es más leve que en el adulto, con mejor pronóstico y muy baja mortalidad. Puede coexistir con otros virus respiratorios (hasta en 2/3 de los casos). En la mayoría de los casos que tienen síntomas, se observa fiebre, tos, dolor de garganta, cansancio y dificultad para respirar. Algunos casos pueden presentar síntomas leves y también asintomáticos.
Un paciente en un contexto de un shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos clínicos y complementarios sugestivos de enfermedad de Kawasaki o síndrome de shock tóxico (SST) debe en este nuevo contexto de pandemia hacernos sospechar de enfermedad por COVID-19. A través de la experiencia descripta por nuestros colegas asumo como clave que ante una presentación sugestiva por clínica de enfermedad de Kawasaki o SST y métodos complementarios compatibles con SARS-CoV-2 se debe tener en cuenta la probabilidad de estar ante un cuadro clínico de enfermedad por coronavirus aunque los métodos de detección no sean positivos. Destaco la importancia del seguimiento de los pacientes en su evolución ya que se describieron casos positivos en más del 50% de los pacientes de este reporte, todos previamente negativos. Aquí evaluamos un artículo donde se observó un grupo de pacientes que en común tuvieron una presentación característica de shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos típicos de enfermedad de Kawasaki, ya sea de presentación atípica o con shock como síntoma de presentación; y de síndrome de shock tóxico (SST). Se trata de un grupo de pacientes con estado de salud conservado previo a este evento, con el 50% de los mismos con antecedentes de exposición a familiares con COVID-19. En todos los pacientes se constataron síntomas típicos de enfermedad de Kawasaki / SST y todos progresaron a shock vasopléjico requiriendo soporte vasopresor e inodilatador, y la mayoría debió ingresar a ARM por inestabilidad hemodinámica no presentando ningún paciente síntomas respiratorios. En el momento de internación en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) todos los pacientes fueron estudiados para SARS-CoV-2 con muestra de lavado broncoalveolar o aspirado nasofaríngeo dando como resultado negativo. En un solo paciente se aislaron adenovirus y enterovirus. Llamativamente los pacientes presentaron Laboratorio con claros indicios de infección o inflamación y aumento de valores tales como dímero D o ferritina, característicos de SARS-CoV-2. Lo llamativo del estudio es que al ser dados de alta de la UCIP en el seguimiento 3 pacientes presentan pruebas positivas para SARS -CoV-2 sin síntomas.
La detección molecular (RTC-PCR) del virus COVID-19 utilizando protocolos bien diseñados suele ser muy específica; por lo tanto, un resultado positivo confirma la detección del virus. Por el contrario, un resultado negativo no siempre significa la ausencia de infección por el virus COVID-19. Varias razones pueden explicar un resultado negativo en una persona infectada con el virus COVID-19, principalmente: calidad de la muestra, manipulación, transporte y almacenamiento deficientes, extracción de muestra deficiente o fallida, la muestra se recolectó en un momento en que el paciente no estaba secretando cantidades suficientes de virus, por ejemplo, muy temprana o tardíamente durante la infección (este punto es particularmente relevante ya que la dinámica de la presencia del virus en diferentes tipos de muestra no se ha establecido del todo) y al igual que con cualquier ensayo de detección molecular, las mutaciones del virus en las regiones a las que se dirigen los ensayos pueden afectar la sensibilidad de la detección. También existen métodos serológicos basados en la detección de anticuerpos y de antígenos que pueden ayudar a investigar un brote en curso y a realizar estudios de cero prevalencia. Sin embargo, este tipo de pruebas no están recomendadas para su uso al día de hoy debido a que el resultado puede estar limitado por la reactividad cruzada con otros coronavirus que normalmente están presentes en la comunidad, haciendo difícil la interpretación de los resultados.
Estamos convencidos que debemos seguir, en la medida de nuestras posibilidades, atendiendo en cada uno de nuestros lugares de trabajo, estando permanentemente atentos a este tipo de presentaciones para derivación y tratamiento oportunos. Nos hemos propuesto como lema acompañar siempre, curar a veces.
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Jaime Javier Cantú Pompa 
Residente de reumatología, Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto", San Luis Potosí, México

Sin duda alguna, la pandemia actual por SARS-CoV-2 ha modificado de forma estrepitosa el panorama de la medicina actual. Más aún, nos encontramos ante un contexto médico-científico donde constantemente se genera nueva información que en ocasiones puede ser contradictoria o confusa. Ante esta incertidumbre y horizonte siempre en modificación, los médicos de primera línea necesitamos de información sintetizada, de calidad y sustentada en evidencia, en especial, para el manejo de emergencia de los pacientes con esta patología. Este trabajo presenta de forma concisa y precisa la presentación clínica y epidemiológica del COVID-19. Quizás los que debe ser principalmente resaltado de este trabajo son las sugerencias de manejo de estos pacientes en urgencias. Primero, la identificación inicial de los pacientes con riesgo de

COVID-19, las medidas preventivas de protección para el personal de salud y evitar la diseminación del virus hacia otros pacientes. Segundo, el manejo avanzado de la vía aérea tratando de evitar al máximo este procedimiento y de llegarse a requerir, tomar medidas para evitar la propagación del SARS-CoV-2. Tercero, el abordaje diagnóstico, dando papel protagónico a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real ya sea en exudado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar o aspirado traqueal. Hay que considerar que la sensibilidad de esta prueba es del 66-80% y recalcar que una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Los estudios de imagen (en especial, la tomografía computarizada) no son indispensables para el diagnóstico pero si es posible su obtención se pueden encontrar hallazgos significativos. Cuarto, la cuestión del tratamiento médico es y sigue siendo una cuestión controversial. El trabajo, de forma atinada, resalta la ausencia de un tratamiento específico para la patología y describe que dentro de lo que podemos ofertar a los pacientes es la terapia de soporte. Aquí es importante evaluar la necesidad de antibioticoterapia y los inhibidores de la neuraminidasa si hay sospecha de neumonía, en caso de hipoxemia indicar puntas nasales de alto flujo para evitar generar partículas y el uso juicioso de líquidos y aminas para reanimación. Quinto, se describen las terapias consideradas en ensayos clínicos, es importante evitar el uso de estos fármacos fuera de este contexto. Por último, considerar la disposición final de los pacientes, en donde aquellos con enfermedad leve, sin comorbilidades y sin riesgo de complicación son candidatos para su manejo ambulatorio con aislamiento, monitorización y dar signos y síntomas de alarma.