Introducción

Durante las pandemias se debe considerar la seguridad no solo del paciente individual sino también del clínico y la población. Las pautas para intentar la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el entorno hospitalario agudo para pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) han producido conflictos y malestar moral debido a las diferencias de opinión sobre el equilibrio de beneficios y riesgos tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud.

En circunstancias normales, la incidencia anual de paro cardíaco en el hospital en adultos sería de 1 a 10 por 1000 admisiones hospitalarias. Los pacientes con causas no cardíacas de paro cardíaco tienen peores resultados. En el 80% de los paros cardíacos, el paciente tiene un ritmo no desfibrilable, cuya supervivencia hasta el alta hospitalaria sería de alrededor del 15 al 20%. Por el contrario, sí el sujeto presenta un ritmo inicialmente desfibrilable la probabilidad de supervivencia sería de aproximadamente el 50%.

Sin embargo, estas cifras pueden ser engañosas porque no se intentará la RCP en pacientes con pocas probabilidades de sobrevivir a la reanimación o al período de ventilación en la unidad de cuidados intensivos. La decisión de no intentar la RCP se toma después de una discusión entre el paciente y el médico cuando se llega a un acuerdo de que los beneficios potenciales para el paciente son superados por los riesgos.

Las discusiones sobre la RCP se realizan mejor en conversaciones más amplias sobre los objetivos generales de la atención. Si no se ha producido una conversación de este tipo antes de un paro cardíaco, se intentará la RCP asegurándose de que el profesional de la salud que lo realizará, la víctima y los espectadores estén a salvo.

Intervención compleja, consejos contradictorios

La RCP es una intervención compleja que comprende el manejo de la vía aérea, la ventilación, las compresiones torácicas, la farmacoterapia y la desfibrilación. Existen pocos datos sobre los riesgos de transmisión viral durante un intento de reanimación. La eficacia de estos componentes también varía. Sí el paciente sufre un paro cardíaco en el hogar, la relación entre el riesgo de transmisión y el beneficio será diferente.

Estas complejidades, combinadas con diferentes niveles de equipo de protección personal (EPP) y la capacidad de proporcionar atención posterior a la reanimación, habrían contribuido al asesoramiento contradictorio brindado por los organismos sobre el EPP requerido durante las intervenciones específicas de reanimación.

El debate sobre el EPP ha expuesto cuestiones más amplias en torno a la RCP. Durante décadas, los médicos han realizado la RCP incluso cuando esperan que sea inútil. 

Malas tasas de supervivencia

Los pacientes con COVID-19 que requieren intubación y ventilación tienen malas tasas de supervivencia y la supervivencia después de un paro cardíaco sería menor, aunque todavía no se dispone de datos. Sin embargo, en pacientes con complicaciones cardíacas del COVID-19 la desfibrilación puede ser beneficiosa.

Debido al dolor e incomodidad que puede ocasionar a los pacientes un intento de reanimación total y el riesgo para el personal, sería imperativo identificar a los pacientes con COVID-19 que se están deteriorando e intervenir para evitar un paro cardíaco o discutir con el paciente y las personas cercanas a él sobre el pronóstico en caso de un paro cardíaco y brindar garantías de que se les brindará una atención de confort óptima en caso de deterioro. Habría que aspirar a tener muy pocos paros cardíacos inesperados en pacientes con COVID-19.

Esta pandemia ha cambiado el equilibrio riesgo-beneficio para la RCP, y habría pasado de "no hay daño al intentar" a "hay poco beneficio para el paciente y un daño potencialmente significativo para el personal". Por lo tanto, el argumento para no intentar la RCP en pacientes hospitalizado con COVID-19 sin una protección personal mejorada sería justificable, a pesar de que se sienta incómodo.

Mantener la confianza

Para mantener la confianza, se debería ser honesto con el público acerca de las pocas posibilidades de eficacia de la RCP en pacientes con COVID-19, los cambios resultantes en la práctica y por qué son necesarios para proteger a todos. Los médicos, los pacientes y las personas cercanas a estos deben tener conversaciones de manera tempranas sobre la RCP y los objetivos generales de la atención. Esto debería tener lugar en todos los entornos de atención médica: en la comunidad, durante las llamadas ambulatorias y al ingreso al hospital. Asegurarse de que estas conversaciones sean más amplias que una simple decisión de RCP, hará que estas sean emocionalmente menos angustiantes y prácticamente más útiles. Los médicos deben establecer una comprensión compartida del estado del paciente, una comprensión de lo que valora el paciente y qué tratamientos los ayudarán de manera realista.

En una pandemia, las formas de trabajo y la evaluación de riesgos deberían cambiar. "No hacer daño" sería un principio necesario pero insuficiente. Se deben adoptar prácticas que garanticen los mejores resultados y minimicen el daño para los pacientes con COVID-19, para pacientes no infectados con otras enfermedades y para los profesionales de la salud que continuarán tratándolos.