Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Cuidados Intensivos

Informes comentados

Cuidados Intensivos

Informe

Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia
Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992

Comentario

Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Dolores Montero Arias⁽²⁾

⁽¹⁾ Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Fundación Clínica Médica Sur, D.F., México

El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos

contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marina Bottiglieri
Columnista Experto de SIIC
Institución: Clinica Universitaria Reina Fabiola
Córdoba Argentina
Colonización por bacterias multirresistentes en unidades de alto riesgo de una institución polivalente
Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Los pacientes con estadías prolongadas en las instituciones de salud son colonizados por microorganismos multirresistentes que pueden desencadenar infecciones clínicas.

Resumen
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Aquellas causadas por microorganismos multirresistentes (MMR) son una realidad generadora de brotes intrahospitalarios difíciles de erradicar. Entre las formas de manejo internacionalmente aceptadas destacan el uso racional de antimicrobianos y el aislamiento de los casos detectados. Los objetivos del presente trabajo fueron evaluar, mediante cultivo nasal y rectal, el estado de colonización por MMR en pacientes con largas estadías hospitalarias, determinar las especies bacterianas predominantes, los perfiles de resistencia prevalentes e identificar aquellos pacientes que adquirieron una infección por MMR. Fue un estudio observacional, descriptivo, prospectivo. Se estudiaron pacientes mayores de 20 años de edad, internados por más de diez días en la institución y aquellos que, proviniendo de otros centros de salud, centros de rehabilitación o geriátricos requirieron internación en la clínica. En el período de agosto de 2013 a agosto 2014 se realizaron cultivos de vigilancia mediante hisopado nasal para búsqueda de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) e hisopado rectal para Enterococos resistentes a vancomicina (EVR) y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (EB-BLEE). Se comprobó colonización por alguno de los MMR en el 31% de los pacientes. La distribución por MMR fue la siguiente: SARM, 5%; EVR, 10%, y EB-BLEE, 25%, con predominio de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. De los pacientes colonizados, el 16% presentó infección. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca fueron los agentes más frecuentes, recuperados principalmente de infecciones urinarias y bacteriemias. En cuanto al comportamiento frente a otros antibióticos, los aislamientos de SARM fueron sensibles a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de resistencia a aminoglucósidos sumada a la resistencia a ampicilina, lo cual limita el tratamiento sinérgico en infecciones graves. En las EB-BLEE las resistencias frecuentemente asociadas fueron a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de y fluorquinolonas, manteniendo sensibilidad frente a carbapenémicos. Es importante conocer los perfiles de resistencia a otros antimicrobianos que pueden constituir una opción terapéutica. Es notoria y conocida la variación geográfica de los resultados de colonización, por lo que cada institución debería efectuar cultivos de vigilancia para conocer su situación y mejorar el control.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/149037

Comentario

Autor del comentario
Marcelo Beltrán⁽¹⁾ Elena Obieta⁽²⁾ Claudia Condori⁽³⁾ Sabrina Garcé⁽⁴⁾ Yasmín El kozah⁽⁵⁾

⁽¹⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽²⁾ Hospital Municipal de Boulogne, San Isidro, Argentina
⁽³⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽⁴⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽⁵⁾ Hospital Municipal de Boulogne, San Isidro, Argentina

Este estudio sobre los resultados de los cultivos de vigilancia para búsqueda de colonizados por bacterias multirresistentes y evaluación del riesgo de infección en los pacientes colonizados tiene importancia para toda institución que lo implementa en forma sistemática. Sirve como guía para dirigir aislamientos de contacto y tratamientos antibióticos empíricos en casos de infecciones que se manifiestan después de varios días de internación. Esta experiencia local, llevada a cabo a nivel institucional, nos parece destacable y meritoria.
A pesar de que el estudio se origina en el Servicio de Bacteriología, muestra que en toda institución debería existir un equipo multidisciplinario activo de epidemiología y control de infecciones hospitalarias capaz de reglamentar, por medio de la dirección a la que asesora, varios aspectos, muchos de

los cuales son considerados en el trabajo publicado. Por otra parte, plantea varios problemas que se originan en la información obtenida a partir de la bacteriología. Su solución no fue abordada en el estudio publicado, quizás por no ser el objetivo buscado por sus autores. El estudio muestra la necesidad de efectuar cultivos sistemáticos de vigilancia cada 10 a 15 días, tanto en los pacientes internados como al momento del ingreso de aquellos que provienen de otras instituciones. Se puede discutir si estas acciones se deben circunscribir a las áreas críticas solamente o a toda la institución, así como la periodicidad de estas. Estas últimas variables dependerán de los presupuestos con que se trabaje y de la epidemiología local.^1,2
Todo este universo de aislamientos microbiológicos obtenido por acciones de vigilancia pasiva o activa debe ser ordenado y utilizado para el conocimiento de la microbiología de la institución, especialmente de las áreas críticas, no solamente para el abordaje de cada caso individual. Esta información, ampliamente difundida, sirve parair diseñando y actualizando periódicamente los tratamientos antibióticos empíricos^3,4y para la implementación de programas de uso racional de antibióticos.
Si se pudiera generalizar, no los hallazgos microbiológicos (que como se sabe son propios de cada institución) sino la metodología de trabajo a partir de las conclusiones del presente estudio, sugerimos tener en cuenta los siguientes puntos: 1) Estos tratamientos, adaptados a la gravedad clínica inicial de cada caso, deberán ser desescalados al recibir los cultivos específicos. 2) Debería haber una tendencia a acortar la duración de los tratamientos antibióticos, concentrando los esfuerzos iniciales en la profilaxis antibiótica, que también debe ser adaptada a cada institución (monovalente o polivalente, de alta complejidad, tipo de población a cargo, entre otros aspectos). 3) Adoptar normas de aislamiento que balanceen adecuadamente costos y beneficios. El problema de la resistencia antibiótica puede ser controlado por otras vías, como el control de antibióticos y el control horizontal de las infecciones cruzadas con énfasis en el lavado de manos.⁵ 4) Analizar los principales factores de riesgo para contraer una colonización o infección hospitalaria.
Llama la atención que no se haya incluido entre los microorganismos resistentes a Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC). Quizás por su baja incidencia en el área programática de la institución.Este microorganismo se ha transformado en un problema de importancia en muchos centros de Argentina y del resto del mundo.⁶
Un aspecto no contemplado en la publicación es que Staphylococcus aureus resistenete a meticilina (SAMR) y los microorganismos gran negativos productores de betalactamasas de espectro amplio, especialmente SAMR, llegan en forma permanente a las instituciones desde las comunidades en las que asientan. No es necesaria una internación prolongada o que el paciente provenga de otra institución para que esté colonizado o presente una infección por microorganismos resistentes que obliguen a considerar esquemas antibióticos de espectro amplio. Aun en cuadros comunitarios, es imprescindible conocer la epidemiologia local para indicar con seguridad antibióticos como los betalactámicos o la ciprofloxacina en sepsis con foco abdominal, urinario o de piel y partes blandas.
En cuanto a los patrones de resistencia de los bacilos gramnegativos,se menciona el ejemplo de la etiología aerobia de la apendicitis aguda en adultos. En el estudio multicéntrico de la sepsis abdominal en Argentina se puso de manifiesto la presencia de bacilos gramnegativos resistentes, aun productores de betalactamasas de espectro amplio. Sin embargo, dada su prevalencia menor del 10%, no se recomienda el tratamiento empírico inicial con piperacilina-tazobactam o carbapenémicos.^7,8
También está descrito el ingreso permanente de las cepas de SAMR comunitarias (SAMR-CO). Un artículo demostró claramente la transmisión de SAMR a nivelcomunitario⁹en barrios de Londres, vinculada con la pobreza y el hacinamiento. Asimismo, ha sido demostrada la llegada continua de estas cepas alos hospitales.^10,11 Esta entrada desde la comunidad va cambiando los niveles de resistencia antimicrobiana de los SAMR de la institución y van disminuyendo los niveles de resistencia a fármacos como la ciprofloxacina, la clindamicina y otros.¹²
Este tema ya fue publicado¹³en la Revista Medicina (Buenos Aires).
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

microorganismos multiresistentes, infecciones asociadas al cuidado de la salud, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus spp., cultivos de vigilancia

Especialidades

Informe

Resumen SIIC
H Martins
Institución: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra,
Coimbra Portugal
Repercusión de la Hiperglucemia y su Variabilidad en el Pronóstico del Síndrome Coronario Agudo
La hiperglucemia inicial representa un factor asociado con mayor mortalidad por todas las causas en sujetos con síndrome coronario agudo; se destaca especialmente a la variabilidad de la glucemia como un marcador de mal pronóstico.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145780

Comentario

Autor del comentario
Darío Armando Gómez
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo muestra que los pacientes con hiperglucemia, ingresados con síndromes coronarios agudos, tienen una tasa de mortalidad más elevada (23.3%), con respecto a los pacientes que no presentaban hiperglucemia (11.2%).
El primer aspecto a considerar es la alta prevalencia de los pacientes a quienes se diagnosticó diabetes: 43.1%, en el cuarto cuartilo en que fueron separadas las muestras (> 180 mg/dl), y un porcentaje importante ignoraba que padecía diabetes.
Por lo tanto es imprescindible controlar mejor los niveles de glucemia en la población general (prevención primaria); y asimismo, durante la internación, es obligatorio la realización de pruebas de laboratorio tendientes a determinar los niveles de glucemia, basales y posprandiales, para detectar hiperglucemias, que a la luz del artículo, constituye un factor predictivo independiente de

mortalidad en estos casos.
Por otra parte, el estudio, destaca la variabilidad glucémica como un marcador de mal pronóstico; ya que los pacientes que presentaron mayores variaciones entre la glucemia al ingreso y el valor basal en ayunas durante la internación mostraron una peor evolución clínica. Esta circunstancia fue atribuida a que el cambio brusco en los valores de glucemia desencadena un estrés oxidativo responsable del empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares.
No existe ninguna duda que la diabetes, potencia y empeora los pronósticos de cualquier patología cardiovascular, incluyendo los síndromes coronarios agudos. Cabe dilucidar si la hiperglucemia en sí, en un paciente no diabético, es causa directa de mayor mortalidad o un marcador de agravamiento de la enfermedad.
Por lo tanto, es necesario llevar a cabo mayores investigaciones para confirmar estas conclusiones, en estudios que analicen universos más grandes. La muestra de este estudio fue de 2043 pacientes. Asimismo, se requieren estudios prospectivos y en más de un centro asistencial.
No obstante, el presente estudio muestra que la hiperglucemia y la variabilidad de sus valores durante la internación empeoran la evolución y el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Por lo tanto, es recomendable controlar los niveles de glucemia, monitorizar correctamente sus valores y evitar las variaciones pronunciadas y rápidas durante las internaciones de pacientes con síndromes coronarios agudos.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

síndrome coronario agudo, alteración del metabolismo de la glucosa, variación de la glucemia, hiperglucemia por estrés

Especialidades

ua81618