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José Eduardo Tejerina 
Prof. Adjunto Enfermería en Cuidados Críticos, Universidad Nacional de Salta, Salta, Argentina

Uno de los principales objetivos y obligaciones de los gestores sanitarios es ajustar tanto los recursos materiales como el capital humano a la carga asistencial de las unidades de hospitalización convencional y de las unidades especiales, entre las que se encuentran las unidades de cuidados intensivos (UCI).
La utilización de las escalas para medir las cargas de trabajo es relativamente frecuente en las UCI, al ser unidades con pacientes que precisan cuidados específicos y adecuados a su estado, así como las consecuencias económicas y de especialización de personal.
La valoración de las cargas de enfermería permite también, que con un instrumento relativamente objetivo, adecuar las plantillas de personal para asumir las demandas asistenciales de cada unidad formativa individualizada.
Con la publicación en 1974, por Cullen y

cols. del TISS (Therapeutic Intervention Scoring System, sistema de puntuación de intervenciones terapéuticas) y sus actualizaciones y simplificaciones posteriores fundamentalmente el NEMS (Nine Equivalents of nursing Manpower use Score, puntuación de nueve tareas equivalentes de carga asistencial en enfermería), se consigue relacionar a los pacientes con similar gravedad y semejante esfuerzo terapéutico con la carga asistencial de enfermería.
Se define esfuerzo terapéutico como los cuidados necesarios originados por las intervenciones médicas, diferenciándose de la carga asistencial, que es aquel derivado de la intervención médica, pero también de la propia definición enfermera.
Ciertamente, muchas de las actividades de enfermería no están relacionadas con la gravedad de los pacientes, por lo que medir el esfuerzo terapéutico aplicado podría no reflejar real del trabajo de enfermería. Como se menciona en el resumen objetivo Carga de Trabajo de Enfermería en Unidad de Cuidados Intensivos, asignar tiempos a las actividades desarrolladas por los enfermeros y relacionarlas con la atención al paciente es la principal característica del NAS (Nursing Activities Scores, puntuación de actividad de enfermería), publicado en 2023 por Miranda y cols.
Entre las escalas más utilizadas para la valoración de las cargas de trabajo se encuentran: TISS - 28 y NEMS: basadas en medidas indirectas.
NAS: basada en medidas directas.
Es importante describir cada una de estas escalas ya que nos permitirá resaltar la importancia de la NAS como herramienta predilecta a la hora de medir la carga de trabajo de enfermeríaen Cuidados Intensivos.
El Therapeutic Intervention Scoring System -28 (TISS-28), publicado en 1996, es una simplificación de una escala previa, TISS 76, y cuantifica las intervenciones terapéuticas determinando la intensidad de intervenciones de enfermería. Este diseño médico no orientado a enfermería constituye su principal desventaja, es una escala validada en ingles en 1996 y, aunque ha sido utilizada en las UCI de países latinoamericanos, no está validada en versión castellano. Contempla siete categorías para evaluar (actividades básicas, soporte ventilatorio, soporte cardiovascular, soporte renal, soporte neurológico, soporte metabólico e intervenciones especificas).
La recolección de datos es relativamente rápida y requiere cerca de 2 minutos por paciente y día y la puntuación total que se puede obtener es 79. La escala Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS) tiene su origen el TISS-28 y, por lo tanto, al igual que TISS, también mide el esfuerzo terapéutico. La ventaja de NEMS con respecto a TISS es que es más simple su aplicación, al utilizar solo nueve variables, lo que facilita su interpretación y permite su utilización rápida y estandarizada en distintas UCI. La escala original fue validada en 1997, pero tampoco existe una validación en castellano.
Las nueve variables consideradas son: monitorización básica, medicación intravenosa, soporte ventilatorio mecánico, cuidados ventilatorios suplementarios, medicación vaso activa simple, medicación vaso activa múltiple, técnica de diálisis, intervenciones especificas en UCI, intervenciones especificas fuera de UCI.
Al ser un método indirecto de medición, radica en que los pacientes con igual puntuación NEMS no requieren los mismos cuidados de enfermería, además de no ser sensible a los pequeños cambios en el estado del paciente. Se asigna una puntuación con rango 3-12 a las nueve actividades que valora, de manera que la puntuación máxima en 24 horas es de 63.
El Nursing Activities Scores (NAS), creado por Miranda y miembros del grupo de trabajo del Therapeutic Intervention Scoring System, se diseñó a partir de la identificación de aquellas actividades de enfermería que mejor refleja la carga de trabajo de enfermería en las UCI y de la atribución a estas actividades de una puntuación especifica según el tiempo de enfermería empleado.
Se diferencia de TISS en que mide el tiempo de las actividades de cuidado, independientemente de la gravedad del paciente y no sobre las bases de las intervenciones terapéuticas. En la NAS se incorporan cinco actividades directamente relacionadas con la enfermería: monitorización, higiene, movilización, apoyo a familiares y pacientes, y tareas administrativas.
En total consta de 23 ítems y cada actividad se puntúa en función de la proporción que representa con respecto al tiempo total de enfermería en 24 horas. La suma de puntuaciones obtenidas comprende entre 0 y 177%.
La escala NAS viene acompañada de una guía de utilización para asegurar la homogeneidad en los registros de los diferentes ítems, que podrían estar sujetos a un componente subjetivo y dar lugar a diferencias en los resultados, no derivadas de las características de los pacientes, sino en las diversas interpretaciones realizadas por los profesionales.
La NAS original ha sido adaptada y validada al portugués y al castellano, y en este último caso, además se pudo adaptar a su aplicación por turnos (7h, 7h, 10h), entorno más próximo a la realidad asistencial española.
Las diferencias que se pueden observar entre la versión diaria y la definida por turnos se refieren a los ítems 1b, 1c, 4b, 4c, 6a, 6b, 7a, 7b, 8b, 8c, 13, 20 y 22.
Por ultimo, cabe mencionar que la utilidad de estas escalas, además de determinar las cargas de trabajo, otra de sus funciones es establecer los valores de referencia sobre la relación enfermero- paciente necesaria en cada una de las unidades.
En la NAS si la puntuación obtenida es del 50% un enfermero podría asumir el cuidado de dos pacientes y si la puntuación es del 100%, un enfermero solo podría asumir la carga de un paciente. Valores superiores a 100% indicarían que sería necesario más de un enfermero por paciente. En esta escala al contrario de las anteriores, la puntuación obtenida no clasifica a los pacientes según la necesidad de vigilancia y cuidados.
Finalmente, es por lo planteado que es recomendable estudiar la “carga de trabajo de enfermería en cuidados intensivos” utilizando al NAS como escala de medición.
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Lorena Rojas 
Directora, Centro de Especialidades Médicas DIABECOR, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia

El síndrome coronario agudo (SCA) es a menudo la primera señal de alarma de la enfermedad cardiovascular (ECV), que sigue siendo la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en países menos desarrollados. El resumen objetivo Guía ESC 2023 para el Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo. Aspectos Técnicos de los Procedimientos Invasivos, Enfermedad de Múltiples Vasos, Infarto de Miocardio sin Obstrucción Coronaria resalta la prevalencia y gravedad de la cardiopatía isquémica, responsable de una alta mortalidad por ECV en ambos sexos, lo que destaca la importancia de una intervención oportuna. La guía de la European Society of Cardiology (ESC) proporciona recomendaciones claras y basadas en evidencia para manejar de manera integral el SCA, permitiendo una clasificación precisa entre los diferentes tipos diagnóstico

operativo para SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o SCA con elevación del segmento ST (SCAEST), para así identificar el riesgo y guiar el tratamiento adecuado. También diferencia entre el infarto agudo de miocardio (IAM) y el daño miocárdico no isquémico, subrayando la importancia de un diagnóstico acertado para ofrecer la mejor estrategia terapéutica.
El trabajo analiza los aspectos técnicos claves para el manejo invasivo del SCA, destacando el papel de la intervención coronaria percutánea (ICP) como una herramienta fundamental para reducir el riesgo isquémico, especialmente cuando se combina con antitrombóticos. Sin embargo, también señala los riesgos asociados, particularmente el aumento de hemorragias, y recomienda el acceso radial sobre el femoral debido a su menor tasa de complicaciones y su mayor eficiencia en términos de costo. El uso de técnicas avanzadas de imágenes intravasculares, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), es especialmente útil en pacientes con SCA sin obstrucción coronaria evidente, facilitando el diagnóstico de condiciones complejas como la disección coronaria espontánea, donde se suele optar por un tratamiento conservador para evitar complicaciones asociadas con la ICP. Por primera vez, la guía recomienda la ICP en pacientes con disección coronaria espontánea solo si hay signos/síntomas de isquemia persistente, una gran área de miocardio en riesgo o flujo anterógrado reducido. Esto refuerza la importancia de adaptar el tratamiento a las características individuales del paciente y de su patología.
En relación con la enfermedad de múltiples vasos (EMV), que afecta aproximadamente al 50% de los pacientes con SCA, este texto subraya la importancia de un enfoque personalizado en el tratamiento de pacientes con SCA y enfermedad de múltiples vasos, especialmente en aquellos con shock cardiogénico. La revascularización completa muestra ser beneficiosa en infartos con elevación del ST con reducción de la mortalidad, mientras que en el síndrome sin elevación del ST la evidencia es menos concluyente. La revascularización híbrida (cirugía combinada + ICP) se presenta como una opción viable para ciertos pacientes de alto riesgo, como anatomías coronarias complejas o comorbilidades asociadas. Un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo, ajustado a las necesidades individuales del paciente, son esenciales para mejorar el pronóstico en estos casos complejos.
El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) es una entidad clínica desafiante debido a su presentación heterogénea y la ausencia de obstrucción coronaria significativa en la angiografía. Aunque representa entre el 1% y 14% de los casos de SCA, su importancia radica en la diversidad de sus causas, que incluyen tanto factores coronarios como no coronarios. La guía ESC acierta al destacar que MINOCA debe ser considerado un diagnóstico operativo y no final, subrayando la necesidad de realizar pruebas adicionales como la resonancia magnética cardíaca (RMC) para aclarar la etiología subyacente. Un enfoque diagnóstico integral es clave para identificar la causa precisa y, por tanto, guiar el tratamiento de manera efectiva, ya que no existe un abordaje único para todos los casos de MINOCA. La identificación temprana y el tratamiento específico son esenciales para optimizar el pronóstico de estos pacientes.
El tratamiento del SCA es complejo y requiere una atención personalizada, dado que las complicaciones y comorbilidades aumentan la gravedad y el riesgo de mortalidad en estos pacientes: En el caso del IAM tipo 2, causado por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio, se menciona que, aunque su pronóstico es similar al IAM tipo 1, no existen recomendaciones farmacológicas específicas más allá de tratar las causas subyacentes, como la anemia o la hipoxia, lo que requiere un enfoque individualizado.
El manejo de la IC en el contexto del SCA es crucial, ya que aumenta considerablemente el riesgo de mortalidad. Es fundamental distinguir entre la IC preexistente y la que surge como una complicación del SCA. El artículo destaca el uso de diuréticos, vasodilatadores y vasopresores según la situación clínica, así como la necesidad de asistencia mecánica en casos severos, lo que pone de manifiesto la importancia de una intervención rápida y coordinada.
Las complicaciones mecánicas del IAM, aunque ahora menos comunes debido a la intervención coronaria temprana, siguen representando una amenaza significativa, sobre todo en los días posteriores al evento. Problemas como la ruptura del tabique interventricular o la pared ventricular requieren una evaluación ecocardiográfica inmediata y una intervención urgente para evitar desenlaces fatales.
La trombosis del ventrículo izquierdo, aunque menos frecuente debido a los avances en la reperfusión y la anticoagulación, sigue siendo una complicación importante en algunos casos de IAM anterior; la combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios sigue siendo el tratamiento estándar, aunque no hay consenso definitivo sobre el mejor régimen.
Las arritmias son complicaciones habituales tras un IAM. La fibrilación auricular, siendo la arritmia supraventricular más común, generalmente no necesita tratamiento específico salvo la anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos. En cuanto a las arritmias ventriculares malignas, se enfatiza la importancia de la reperfusión rápida y el uso de betabloqueantes y amiodarona en el manejo agudo.
Las hemorragias son una complicación significativa en pacientes con SCA, y el manejo adecuado de la anemia y las transfusiones debe ser cauteloso, ya que una estrategia transfusional liberal puede aumentar la mortalidad. En pacientes con insuficiencia renal crónica, que representan hasta el 30% de los casos de SCA, es crucial ajustar las dosis de antitrombóticos y otros medicamentos, dado que esta condición agrava el pronóstico.
También se analizan situaciones especiales como el SCA en pacientes con diabetes, embarazo y cáncer. En los diabéticos, la hiperglucemia es común durante el SCA debido al estrés, y su control es fundamental para reducir complicaciones. En embarazadas, el IAM es una emergencia crítica, y la intervención percutánea es la opción preferida, requiriendo un enfoque multidisciplinario. En pacientes oncológicos, el tratamiento debe coordinarse cuidadosamente con los oncólogos, especialmente en aquellos que están bajo tratamiento antineoplásico, dado que la comorbilidad hematológica puede complicar aún más el manejo.
La prevención secundaria después de un SCA es esencial para disminuir la morbimortalidad y aumentar la supervivencia de los pacientes. Este proceso debe comenzar de inmediato tras el evento para evitar recaídas y complicaciones a largo plazo y abarca diversos aspectos, como la rehabilitación cardíaca integral, que no solo implica una recuperación física, sino también la implementación de cambios en el estilo de vida. La adherencia y continuidad en los tratamientos son fundamentales, ya que investigaciones indican que un porcentaje significativo de pacientes no sigue adecuadamente sus terapias a largo plazo, lo que aumenta el riesgo de eventos recurrentes. Además, es esencial abordar el bienestar psicológico, dado que el SCA a menudo se asocia con ansiedad, depresión y estrés, los cuales pueden afectar negativamente la recuperación y la calidad de vida. La guía también subraya la importancia de la medicación cardiológica específica y sugiere el uso de la telemedicina para mejorar el seguimiento y la adherencia en pacientes posterior al SCA. En conclusión, para el manejo del SCA se requiere un enfoque integral y personalizado, teniendo en cuenta las complicaciones y comorbilidades que pueden aumentar la gravedad y el riesgo de mortalidad. La guía ESC proporciona recomendaciones basadas en evidencia para clasificar el SCA y guiar el tratamiento adecuado, destacando el papel de la ICP y las técnicas de imágenes intravasculares. Un diagnóstico preciso es esencial, especialmente en casos como el MINOCA. El tratamiento de complicaciones como la IC, las complicaciones mecánicas y las arritmias requiere una intervención rápida y coordinada. Además, se deben considerar situaciones especiales como el SCA en pacientes con diabetes, embarazo o cáncer. Finalmente, la prevención secundaria, que incluye cambios en el estilo de vida, adherencia terapéutica y rehabilitación cardíaca, es vital para mejorar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.
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Raúl Castro García 
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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Orlando Carrillo Torres 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Toda investigación científica de campo debe iniciar con un diagnóstico situacional; esto con la finalidad de saber cómo estamos en comparación con un estándar y saber de esa manera cuales son las prioridades en las acciones para mejorar la calidad en un servicio determinado. Éstos diagnósticos llevan más allá de solo describir datos; sino sirven para la identificación, descripción, análisis y evaluación final de un problema. El estudio describe de una manera muy adecuada cual es la prevalencia (ya que se realizó de manera transversal) del uso de aditamentos, medicamentos y capacitación del personal en torno a la vía aérea difícil. Los datos se tomaron en diferentes Estados de la república mexicana en hospitales públicos y de gobierno. El título específica “dispositivos de

vía aérea difícil” pero en el artículo se amplía el panorama a otros elementos, como son medicamentos, capacitación y hasta acciones que toman anestesiólogos en distintas zonas de México. De ésta manera el título no lleva una relación con el objetivo de la investigación y éste con el tipo de metodología. Generalmente se describen por bloques donde se realizan caracterizaciones geográficas, socioambientales, demográficas, económicas, educativas, de infraestructura, etc. con rubros tales como información básica, técnica de levantamiento de datos, pasos a seguir y fuentes.
En cuanto a la estructura de la publicación, se realizó como un estudio epidemiológico y escrito en ocasiones como un ensayo. Los resultados estuvieron bien expuestos y son claros para la interpretación con lo que la primera parte del diagnóstico situacional; que es conocer prevalencias de eventos relacionados a vía aérea difícil (en este caso porcentajes) es clara, el problema reside en la falta de un comparador que deben estar presentes según guías o recomendaciones internacionales; por lo que no es posible conocer la situación de la problemática de manera real y puede llevar a confusiones y errores en su interpretación; de hecho, éste tema debió ser abordado en la discusión. Las conclusiones en un diagnóstico situacional deben ser muy precisas; en éste estudio se presentaron ambiguas y debió presentar propuestas de líneas de acción para mejoras y formular programas para las mismas. En resumen, es un artículo que nos presenta un panorama (epidemiología) de lo que rodea a la vía aérea difícil (no solamente dispositivos) pero no nos sitúa en algún contexto ni nos propone líneas de acción; por lo que hacen falta elementos para considerar un diagnóstico situacional. Copyright © SIIC, 2020