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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Guadalupe Pliego Sánchez<sup>(2)  

(1)</sup> : Intensivista adscrito al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México
⁽²⁾ Algólogapediátra adscrita al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México

En este estudio se evaluó la diferencia entre la satisfacción del paciente y del endoscopista al utilizar una combinación de analgésico opioide (fentanilo) con dexmedetomidina o ketamina; además de los cambios hemodinámicos y en la saturación de oxígeno relacionado.
El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se midieron cuantitativamente las medias de la respuesta de los dos grupos y la diferencia estadísticamente significativa por medio de t de student (p <0.05 significancia o p> 0.05 falta de significancia) ya que se encontró que por prueba de Shapiro-Wilks; las variables fueron paramétricas. El procedimiento se graficó por medio de protocolo CONSORT para conocer los momentos de intervención y posibles sesgos, aunque no se describió la manera en la que se realizó la

aleatorización de los pacientes.
El estudio fue doblemente cegado (ya que ni el anestesiólogo y/o paciente conocieron el fármaco que fue aplicado). Como objetivo para la dosificación fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) = 2; lo cual es un punto que en la discusión se debió de analizar ya que en general lo que esta establecido para evitar sesgos, es buscar la equipolencia de los medicamentos.
Se realizaron comparaciones entre variables para conocer la satisfacción y diferencia estadística, y aunque si existieron diferencias estadísticas en algunas variables, no es posible conocer la significancia clínica ya que solamente describen la desviación estándar sin los intervalos de confianza. La satisfacción del paciente y del médico es un punto importante para considerar, sobre todo por el hecho de que, al no ser dosis equipotentes, existe la posibilidad que la ketamina alcanzara dosis de disociación aún con los pacientes ventilando espontáneamente sin la posibilidad de responder a órdenes; por ello es probable que los médicos prefirieran la dexmedetomidina. En cuanto a la analgesia y sedación posterior al procedimiento, la dexmedetomidina por sus características farmacológicas, puede producir de una mayor intensidad y por más tiempo, aunque los pacientes no tuvieron diferencias en la satisfacción entre los grupos.
El objetivo en el estudio, determinar comparaciones entre fármacos, se cumplió; con lo que se puede determinar que el uso de ambos anestésicos (alfa 2 agonista e inhibidor del NMDA) son seguros para la realización de broncoscopía y satisfactorios tanto para el médico como para el paciente. Se observaron la existencia de sesgos de información y algunas variables, por lo que la diferencia estadística encontrada, no resulta muy relevante y faltaría conocer, sabiendo si se interponen los intervalos de confianza, la diferencia clínica que finalmente es lo aporta de este tipo de estudios, logran cambios en los paradigmas durante los procedimientos médicos. Copyright © SIIC, 2022

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María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La actual pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha generado, cambios importantes en el funcionamiento de los sistemas de salud a nivel mundial, así como en la forma en cómo se realiza la atención a los pacientes y en la organización de las diversas actividades asistenciales incluidas las cirugías. En este contexto Molettaet al(1), mencionan que la afluencia exponencial de pacientes que necesitan cuidados intensivos o subintensivos representa, para la mayoría de los sistemas de salud de todo el mundo, una crisis de magnitud sin precedentes. Bajo la pandemia una de las primeras consecuencias es que los servicios de salud se han visto parcial o totalmente interrumpidos en la mayoría de los países y es por esto que ante esta situación los servicios

de salud han tenido que prepararse para la emergencia actual que se propaga rápidamente y cambia exponencialmente en cualquier momentoestableciendo que dentro de esta preparación es relevante instaurar protocolos definidos, precisos y disponibles para los profesionales de la salud que atienden pacientes durante la contingencia y que son la clave para minimizar la propagación de COVID-19 (2-5).
A nivel de enfermedades no transmisibles (ENT), en junio de 2020 la OMS, informó que los servicios de prevención y tratamiento de estas patologías se han visto gravemente afectados desde el comienzo de la pandemia de COVID-19. En la encuesta realizada en 155 países se confirmó que el impacto es mundial, pero que los países de ingresos bajos son los más afectados, situación que es muy preocupante ya que las personas que padecen ENT corren un mayor riesgo de enfermar gravemente de COVID-19 y morir (6).
CuencaPardo et al (5)indican que en el ámbito de la cirugía, es importantetener en cuenta que la cirugía electivaes un procedimiento que no se indica inmediatamente en respuesta a una emergencia potencialmente mortal, pero no significa que sea una cirugía opcional. Por su parte, los procedimientos electivos se pueden clasificar en esenciales, cuando existe un mayor riesgo de resultados adversos al retrasar la atención quirúrgica para un periodo de tiempo indeterminado, y en no esenciales o discrecionales, para aquellos procedimientos que no son sensibles al tiempo por razones médicas, como son los procedimientos estéticos que pueden ser postergados.
Dentro de los resultados presentados por Molettaet al(1), se destaca que las sociedades quirúrgicas han establecido criterios para el triage y la priorización, con el fin de identificar los procedimientos que pueden posponerse hasta después de la pandemia y los que no y se concluye que postergar las cirugías electivas sería un paso fundamental para preservar la seguridad de los pacientes y limitar la propagación viral. Sin embargo, una estimación actual sugiere que más del 50% de los casos de todas las cirugías electivas, tienen el potencial de ocasionar un daño significativo en los pacientes si son canceladas o retrasadas (5).Es de anotar que el triage es uno de los protagonistas habituales de las informaciones sobre el Covid-19, sobretodo es esta época en la cual las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) están alcanzando el límite de su capacidad.
Es de mencionar que además de los servicios de cirugía, los servicios de rehabilitación se han visto interrumpidos en la mayoría de los países, a pesar de que la rehabilitación es clave para una recuperación saludable de los pacientes gravemente enfermos de COVID-19.
Finalmente, es primordial que los países encuentren formas eficacesy establezcan estrategias para garantizar que los servicios esenciales incluidas algunas cirugías continúen, incluso mientras se sigue trabajando en el manejo del COVID-19.
Copyright © SIIC, 2020 Referencias
Moletta L, SeforaPierobon E, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, Valmasoni M. International guidelines and recommendationsforsurgeryduring Covid-19 pandemic: A SystematicReview. International Journal of Surgery. 2020; 79: 180-188. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.05.061.
Brindle M, Gawande A. Managing COVID-19 in surgicalsystems. Ann Surg2020. doi: 10.1097/ SLA.0000000000003923. Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, Di Marzo F. Surgery in COVID-19 patients: operationaldirectives. World J EmergSurg2020; 15 (1): 25. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 e inmunidad posinfección. Evidencia limitada, muchas preguntas restantes JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.7869. CuencaPardo J, VélezBenítez E, MoralesOlivera M, IribarrenMoreno R, ContrerasBulnes L,BucioDuarte J.Reactivación de la consulta y cirugía electivadurante la pandemia: recomendaciones deseguridad. Medicina Basada en Evidencia. Cirugía Plástica 2020; 30 (1): 6-21. https://dx.doi.org/10.35366/94374 Organización Mundial de la Salud. La COVID-19 afecta significativamente a los servicios de salud relacionados con las enfermedades no transmisibles. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/detail/01-06-2020-covid-19-significantly-impacts-health-services-for-noncommunicable-diseases

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Cristian Rivas Edwin⁽¹⁾ Favio Alvarez De Bejar<sup>(2)  

(1)</sup> Clinica de Especialidades Adolfo Kolping, La Paz, Bolivia
⁽²⁾ Hospital Universitario Nuestra Señora de La Paz, La Paz, Bolivia

La ciencia y la tecnología han avanzado exponencialmente en las últimas décadas, y la salud se ha visto beneficiada; a través de estos, el diagnóstico de muchas enfermedades se ha facilitado, siendo la oncología uno de los eslabones en medicina con mayores logros. Al facilitarse el diagnóstico, estos sufrieron un incremento en su casuística en relación a décadas pasadas. El cáncer de mama es una de las patologías que mayores tasas de supervivencia ha conseguido gracias a estos avances; esto es consecuencia de un diagnóstico oportuno e iniciar un tratamiento temprano. Ante la presencia de depósitos de calcio el sistema de escisión de lesiones mamarias (BLES) es un procedimiento que al ser de mínima invasión posee un bajo riesgo y mayor seguridad para

el paciente; evidentemente como cualquier procedimiento se vuelve operador dependiente y se puede ver afectado en sus resultados por una mala técnica u omisión de pasos, y la necesidad de un aprendizaje. En base a los resultados obtenidos en esta investigación, de 105 pacientes, la escisión radical analizando los márgenes, definidos como negativos, positivos y "cercana" y la tasa de subestimación del BLES. Se evidencia que la subestimación diagnóstica en el BLES fue menor, en comparación de una experiencia previa con VABB. Los márgenes de la muestra después de BLES fueron positivos en un mayor porcentaje. Cabe destacar que no es posible concluir que el sistema BLES haga de lado los demás procedimientos diagnósticos y terapéuticos; una mayor muestra poblacional podrá encontrar diferencias significativas entre distintas técnicas existentes. Por el tamaño de muestra en la investigación actual y sin mayores datos significativos en relación al tamaño de la lesión, el número de lesiones, el tiempo y complicaciones específicas halladas; es contradictorio poder realizar una conclusión final contundente. Copyright © SIIC, 2020

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Daniel Bartolomé 
Hospital Zonal Ramon Carrillo, Argentina

La formación del cirujano o especialista en distintas áreas quirúrgicas comprende múltiples facetas.
Es importante articular las distintas áreas que tenemos disponibles para lograr un adecuado entrenamiento del médico en formación como así también lograr un ambiente seguro que no ponga en riesgos innecesarios al paciente como así también no exponga a errores evitables lo cual puede generar complicaciones en la evolución del paciente, pero también generar miedos y frustraciones a quien se encuentra en una etapa totalmente vulnerable. Se debe articular la transmisión de elementos teóricos, simulación en áreas seguras y la transferencia de habilidades a la sala operatoria.
Es importante el tiempo que el residente pasa en quirófano, tenga o no experiencia previa. El iniciar la curva de aprendizaje como segundo ayudante camareando

en cirugías laparoscópicas básicas brinda la posibilidad de lograr el manejo de la visión bidimensional y adecuar la mirada a la profundidad generada en una imagen plana. Pero también incluye al médico en formación al elemento fundamental en el área quirúrgica que es la toma de decisiones intraoperatorias que muchas veces solo se logra participando del acto quirúrgico.
Antes de avanzar en la curva de aprendizaje (comenzar a realizar gestos quirúrgicos como primer ayudante) es fundamental iniciar el entrenamiento básico en sala de simulación. Y esto se debe realizar en cada nuevo gesto que se quiera poner en práctica, desde una cirugía laparoscópica básica como en la laparoscopia avanzada que incluye suturas y nudos intracorporeos.
La simulación entrena fundamentalmente una de las tantas cualidades que hacen al cirujano integral: la habilidad manual. Otras, como el conocimiento teórico, la experiencia y el juicio clínico en la toma de decisiones, no pueden trasladarse al simulador, por lo que este difícilmente podrá sustituir completamente a la cirugía en escenarios reales, ya sea como cirujano como primer o segundo ayudante, por lo que es correcto el ingreso del alumno a quirófano para la realización de sus primeros pasos iniciando en el manejo del laparoscopio y participando activamente del acto quirúrgico sin realizar gestos ni maniobras en el mismo.
Una buena estrategia consiste en la deconstrucción de un procedimiento en sus distintas etapas básicas. De esta forma, el alumno enfoca toda su atención en cada una de dichas etapas en forma ordenada y secuencial, de forma tal que cuando haya dominado la primera pasará a la siguiente, agregándole a los anteriores nuevos pasos técnicos y así sucesivamente. El otro elemento clave es la retroalimentación o feedback. Aquí la simulación ofrece varias ventajas con respecto al aprendizaje en quirófano. En primer lugar, el alumno puede equivocarse sin que esto suponga riesgo alguno. En segundo lugar, la tutorización será guiada y sobre todo estandarizada, con lo que se reduce en gran medida la variabilidad de la información que estos reciben. Y, por último, los alumnos podrán reconocer y corregir sus errores, lo que se conoce como retroalimentación efectiva.
El objetivo fundamental de la simulación en cirugía laparoscópica es realizar el entrenamiento y adquirir gestos y maniobras quirúrgicas previas al ingreso a quirófano. Brindando así seguridad para el paciente como así también para el alumno en formación y la institución a cargo. Felicito a los autores y a todos los que en sus aéreas impulsan una forma de entrenamiento segura.
Copyright © SIIC, 2020