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Ezequiel Forte 
Codirector, Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Concordia, Argentina




Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) han cambiado nuestra forma de abordar las enfermedades cardiometabólicas. La reducción de la mortalidad cardiovascular del 38% con empagliflozina en el estudio EMPA-REG OUTCOME marcó un cambio de paradigma. Entender los mecanismos implicados en estos resultados nos llevó a discutir el rol central de las mitocondrias y los cotransportadores renales, así como a repasar la fosforilación oxidativa, las formas de preservación celular, la autofagia y los cuerpos cetónicos, entre otros aspectos. Solo así, comprendimos que, en gran parte, los resultados obtenidos por el uso de las gliflozinas se debían a sus efectos sobre el funcionamiento íntimo de las células y la integridad de los tejidos.
En este artículo, el Dr. Eugene Braunwald

–uno de los más prestigiosos cardiólogos del mundo–, realiza una revisión de la evidencia y de los mecanismos de acción de este grupo farmacológico. En las personas con diabetes tipo 2 (DBT2) existe consenso sobre su utilización prioritaria en los grupos de alto o muy alto riesgo cardiovascular, independientemente del uso de metformina e, incluso, como primera línea de tratamiento. Cuando la DBT2 se asocia con insuficiencia cardíaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC) son de indicación con nivel de evidencia IA, y no indicarlos sería negarle a los pacientes una herramienta que ha demostrado cambiar el curso de su enfermedad (En la República Argentina, de acuerdo con la Ley de Diabetes N.º 23753, actualizada mediante la resolución 2820/2022 del Ministerio de Salud de la Nación, se incorporaron la empagliflozina, la dapagliflozina y la canagliflozina al Programa Médico Obligatorio [PMO], con cobertura del 100% y sin costo para el paciente, para aquellos con DBT2 que presenten enfermedad cardiovascular o enfermedad renal).
Frente a un paciente con IC, independientemente de la fracción de eyección o de la presencia o no de DBT, los iSGLT2 se encuentran en la primera línea tratamiento.4 En el mismo sentido, en los pacientes con ERC con o sin DBT, son una herramienta fundamental para evitar la progresión de la nefropatía y mejorar el pronóstico cardiovascular. Es fundamental evaluar el estado renal midiendo la tasa de filtrado glomerular y la albuminuria. El mensaje es sencillo: protegiendo al riñón, protegemos el corazón y viceversa. Ante el enorme peso de la evidencia, los iSGLT2 dejaron de ser simples fármacos antidiabéticos y se ubicaron en la vitrina de los medicamentos cardiorrenovasculares, porque más allá de su acción antihiperglucemiante eficaz, estos agentes tienen múltiples mecanismos de acción e impactan de manera central en el tratamiento de las alteraciones cardio-vásculo-renometabo´licas responsables de las enfermedades más prevalentes de nuestra práctica clínica.
Además de la evidencia favorable en la DBT2, la IC y la ERC, existen nuevas indicaciones emergentes de interés, como, por ejemplo: efectos protectores en el hígado graso asociado con enfermedad metabólica (MAFLD, por su sigla en inglés), prevención de nefropatía por contraste, cáncer de mama, y enfermedad de Alzheimer, entre otros campos aún en investigación.
Casi la mitad de las personas con DBT2 asistidas en un consultorio de cardiología tienen enfermedad cardiovascular, y una de cada 3 presentan ERC, IC o ambas. Si a eso le sumamos los pacientes con enfermedad renal o falla cardíaca sin DBT, es lógico pensar que, en la actualidad, gran parte de nuestros pacientes se beneficiarán con la incorporación de una gliflozina dentro de su esquema terapéutico.
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Marcelo Trivi 
Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina




El uso de estatinas ha revolucionado el tratamiento farmacológico de las patologías cardiovasculares y es una indicación de primera línea absoluta, recomendada por todas las guías de práctica clínica. Su uso se ha generalizado, aun en pacientes con valores de colesterol promedio (“normales”), como ocurre en la gran mayoría de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo. La recomendación es utilizar dosis altas de estatinas de alta potencia, como la atorvastatina. A pesar de que la mayoría de los pacientes internados con cuadros coronarios agudos son dados de alta recibiendo dosis altas de atorvastatina (40-80 mg) o de rosuvastatina (20-40 mg), muchas veces se elige la dosis menor, e incluso se les reduce la dosis en el seguimiento, con el

argumento “el colesterol está muy bajo, le puede hacer mal”. Por el contrario, lo que puede hacerle mal al paciente es reducir o suspender las estatinas ya que se ha demostrado que esto aumenta la mortalidad.
Los beneficios de las estatinas son mayores con dosis altas, en especial al considerar la atorvastatina en dosis de 80 mg, con la que se logran mejoras en la reducción de eventos. Es poco utilizada en la práctica clínica, muchas veces por temor al aumento de los efectos colaterales con dosis mayores (se desconoce que los efectos colaterales son prácticamente los mismos a dosis máxima y dosis menores). El resumen objetivo sobre la base del artículo Eficacia y Seguridad de la Atorvastatina en Eventos Cardiovasculares Mayores: Metanálisis de Villegas Quintero y col. analiza en forma metodológica, a través del metanálisis, varios estudios seleccionados con la herramienta ROBIS (por su sigla en inglés Risk Of Bias In Non Randomised Studies of Interventions), la eficacia y seguridad de la dosis de 80 mg de atorvastatina, con dosis menores y en comparación con otras estatinas menos potentes e incluso con placebo. De hecho, de casi 2000 estudios evaluados, se seleccionaron solo 6 (los de mejor diseño y más dirigidos a la pregunta de investigación). Las conclusiones son las esperables: más beneficios con las dosis elevadas sin mayores efectos adversos. El riesgo relativo de eventos combinados se redujo un 20% (RR: 0.80, IC 95% 0.69-0.92, p=0.002) con atorvastatina 80 mg contra los demás tratamientos evaluados (dosis más bajas o estatinas menos potentes) y los efectos colaterales, principalmente mialgias, aumento de la enzimas hepáticas y rara vez rabdomiolisis, no fueron significativamente diferentes del resto (p=0.09). Acorde a estos datos, se debe insistir en recomendar el uso de dosis elevadas o máxima toleradas de estatinas, porque van a reducir el riesgo de nuevos eventos sin aumentar significativamente los efectos adversos. Es difícil de entender que el tratamiento con altas dosis (80 mg) de atorvastatina, de excelente índice terapéutico, sea resistido aun por muchos colegas. De ahí la necesidad educar al ámbito médico, con aportes como el presente trabajo.
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Jorge Thierer 
jefe, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirón (CEMIC), Mar del Plata, Argentina




El estudio DELIVER fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, que incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), en clase funcional (CF) II-IV, de al menos 40 años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40% y evidencia de cardiopatía estructural (hipertrofia ventricular izquierda o dilatación de aurícula izquierda) en algún estudio de imágenes de los últimos 12 meses. Debían tener un valor de NT-proBNP = 300 pg/ml, si estaban en ritmo sinusal, o = 600 pg/ml, si presentaban FA o aleteo auricular, y una tasa de filtrado glomerular > 25 ml/min/1.73 m². Admitió la inclusión de pacientes que hubieran presentado previamente FEVI = 40%, si al momento del ingreso esta era de > 40%, y

de pacientes hospitalizados por IC, en tanto ya no requirieran medicación endovenosa. Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a recibir dapagliflozina en dosis de 10 mg diarios o placebo. El punto final primario fue un combinado de muerte cardiovascular (MCV) o empeoramiento de la IC (hospitalización o visita urgente a la guardia). Fueron puntos finales secundarios el total de los episodios de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular, los cambios en la calidad de vida, la muerte cardiovascular y la muerte de todas las causas. Entre agosto de 2018 y diciembre de 2020, en 353 centros de 20 países, incluida la Argentina, fueron evaluados 10 418 pacientes y 6263 fueron incluidos en el estudio. La edad media fue 71,7 años, el 44% eran mujeres. El 89% tenía historia de hipertensión arterial y el 45% de diabetes; el 50% de los pacientes tenía enfermedad coronaria. El 75% de los pacientes estaba en CF II, y más del 24% en CF III. La mediana de NT-proBNP basal fue 1011 pg/ml; la media de filtrado glomerular 61 ml/min/1.73m². La media de FEVI fue 54%; el 34% de los pacientes tenía FEVI 41-49%, el 36% FEVI 50 – 59% y el 30% restante FEVI = 60%. El 67.5% de los pacientes recibía inhibidores/antagonistas del sistema renina angiotensina y un 4.2% sacubitrilo/valsartán; un 76% estaba tratado con betabloqueantes y casi un 39% con antagonistas de los receptores mineralocorticoides. En una mediana de seguimiento de 2.3 años poco más del 14% de ambas ramas abandonaron el fármaco o placebo prescritos. La dapagliflozina redujo significativamente el punto final primario combinado y la incidencia del empeoramiento de lla IC. El beneficio logrado con la medicación se hizo evidente para el punto final primario ya a los 13 días y para el punto final de empeoramiento de los eventos de IC la diferencia significativa se alcanzó el día 16. La sobrevida media libre de eventos para el punto final primario fue, para un paciente de 65 años, de 12.1 años con dapagliflozina y de 9.7 años con placebo, lo que representa una ganancia de 2.3 años (IC 95% 0.9 – 3.8 años), variando entre 2 años en un paciente de 55 años y 1.2 años en un paciente de 75 años. Finalmente, es importante tener en cuenta que hasta el año 2021 no había, en lo que hace al tratamiento de la IC con FEVI > 40%, ninguna indicación precisa de las guías de práctica clínica más allá del alivio sintomático de la congestión con diuréticos, la búsqueda de la etiología y el tratamiento de las comorbilidades. Ese año conocimos los resultados del estudio EMPEROR Preserved, que demostró que en pacientes con IC y FEVI > 40% la empagliflozina era capaz de disminuir significativamente un punto final combinado de MCV/hospitalización por IC, entre otros beneficios. En 2022, se publicó DELIVER, que, en pacientes con similares características evaluó el efecto de la dapagliflozina, con resultados, como vimos, ampliamente satisfactorios.
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Nicolás Vecchio 
Clínica del Corazón, Tandil, Argentina

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología crónica compleja que afecta a millones de personas en todo el mundo, representando una carga significativa para el sistema de salud.¹ Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario y una participación activa del paciente en su cuidado.² En este contexto, la educación continua juega un papel crucial en la mejora de los resultados clínicos.³ Sin embargo, proporcionar información accesible, precisa y personalizada a los pacientes sigue siendo un desafío.⁴ El resumen objetivo Utilidad del ChatGPT en la Insuficiencia Cardíaca evalúa el potencial de ChatGPT como fuente de información para pacientes con insuficiencia cardíaca.⁵ Los resultados de este estudio posicionan a la inteligencia artificial (IA) generativa como una herramienta prometedora en la educación del paciente.
El estudio evaluó la

precisión y reproducibilidad de las respuestas generadas por dos versiones de ChatGPT (GPT-3.5 y GPT-4) a 107 preguntas frecuentes sobre IC. Los resultados son alentadores: GPT-4 demostró una precisión significativa, proporcionando información correcta en el 100% de las respuestas. Además, mostró un alto nivel de conocimiento integral, especialmente en las categorías de "conocimientos básicos" (89.8%) y "manejo" (82.9%). Por su parte, GPT-3.5 también tuvo un desempeño aceptable: la reproducibilidad de las respuestas fue alta. GPT-3.5 logró una reproducibilidad superior al 94% en todas las categorías, mientras que GPT-4 alcanzó un 100% de reproducibilidad en todas sus respuestas.
Estos resultados sugieren que ChatGPT tiene el potencial de convertirse en una herramienta valiosa para proporcionar información precisa y confiable a los pacientes con IC. La capacidad de generar respuestas precisas y reproducibles a una amplia gama de preguntas podría complementar significativamente las estrategias actuales de educación del paciente.⁶
Además, la capacidad de ChatGPT para proporcionar respuestas detalladas y personalizadas podría ayudar a superar algunas de las barreras actuales en la educación del paciente, como la falta de tiempo de los profesionales de la salud o la dificultad para adaptar la información a las necesidades individuales de cada paciente.^2,3
El uso de ChatGPT en la investigación médica es un campo emergente y en rápida expansión. Varios estudios recientes han explorado el potencial de esta herramienta en otras áreas de la medicina.
El estudio de Chung et al. concluyó que ChatGPT puede generar informes de radiología precisos para pacientes con cáncer.⁷
Roberts et al. demostraron que ChatGPT puede realizar resúmenes precisos y extraer información de artículos médicos, complementando la educación para médicos y pacientes en enfermedades como la IC.⁸
Kim et al. publicaron que ChatGPT puede ayudar a difundir información y educar pacientes con trastornos del sueño.⁹
Sin embargo, estos estudios enfatizan la necesidad de una validación rigurosa, de supervisión humana y del desarrollo de un marco regulatorio legal y ético para la implementación de estas tecnologías en la práctica clínica.^10-12
A pesar de estos resultados prometedores, es crucial abordar las limitaciones y consideraciones éticas asociadas con el uso de IA en la educación del paciente: Validez: la IA generativa requiere una validación clínica más amplia antes de implementar ChatGPT como una herramienta de educación para pacientes. Esto incluiría estudios que evalúen el impacto real en el conocimiento del paciente, la adherencia al tratamiento y los resultados clínicos.¹¹
Información actualizada: es fundamental asegurar que la información proporcionada por ChatGPT se mantenga actualizada con las últimas guías y evidencia científica.
Sesgo poblacional: es necesario evaluar si las respuestas de ChatGPT son igualmente precisas y útiles para diversos grupos demográficos, considerando factores como el nivel educativo, acceso y conocimiento tecnológico, el origen étnico y el estado socioeconómico.¹²
Falta de contextualización: aunque ChatGPT puede proporcionar información precisa, los pacientes pueden carecer de las habilidades necesarias para interpretar y contextualizar adecuadamente esta información. Esto subraya la importancia continua de la interacción humana en la educación del paciente.
Seguridad: el uso de la IA en el ámbito de la salud plantea preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos del paciente. Es crucial establecer protocolos robustos para proteger la información sensible.^11,12
Como conclusión el estudio sobre el uso de ChatGPT en la educación de pacientes con insuficiencia cardíaca marca un hito importante en la intersección entre la inteligencia artificial y la atención médica. Los resultados sugieren que ChatGPT tiene el potencial de convertirse en una herramienta valiosa para proporcionar información precisa y accesible a los pacientes, complementando las estrategias actuales de educación en salud.
El éxito de ChatGPT como herramienta educativa en la insuficiencia cardíaca dependerá además de nuestra capacidad para integrarla de manera efectiva y ética en los sistemas de atención médica existentes, siempre con el objetivo final de mejorar la calidad de vida y los resultados clínicos de los pacientes con esta compleja condición cardíaca.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía 1. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol. 263(12):1123-1133, 2014 2. Li Y, Yang W, Qu Y, et al. Effects of an autonomy-supportive intervention programme (ASIP) on self-care, quality of life, and mental health in heart failure patients: a randomized controlled trial. Qual Life Res. 32(11):3039-3052. 2023.
3. Jonkman NH, Westland H, Groenwold RH, et al. Do Self-Management Interventions Work in Patients With Heart Failure? An Individual Patient Data Meta-Analysis. Circulation. 133(12):1189-1198. 2016 4. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev.3(1):7-11. 2017.
5. King RC, Samaan JS, Yeo YH, Mody B, Lombardo DM, Ghashghaei R. Appropriateness of ChatGPT in Answering Heart Failure Related Questions. Heart Lung Circ.33(9):1314-1318. 2024.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears. Eur Heart J. 42(36):3599-3726. 2021.
7. Chung EM, Zhang SC, Nguyen AT, Atkins KM, Sandler HM, Kamrava M. Feasibility and acceptability of ChatGPT generated radiology report summaries for cancer patients. Digit Health. 19;9:20552076231221620. Dic. 2023.
8. Roberts RH, Ali SR, Hutchings HA, Dobbs TD, Whitaker IS. Comparative study of ChatGPT and human evaluators on the assessment of medical literature according to recognised reporting standards. BMJ Health Care Inform. 30(1):e100830. 2023.
9. Kim J, Lee SY, Kim JH, et al. ChatGPT vs. sleep disorder specialist responses to common sleep queries: Ratings by experts and laypeople. Sleep Health. Published online September 21, 2024.
10. Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 25(1):44-56. 2019.
11. He J, Baxter SL, Xu J, Xu J, Zhou X, Zhang K. The practical implementation of artificial intelligence technologies in medicine. Nat Med. 25(1):30-36. 2019 12. Char DS, Shah NH, Magnus D. Implementing Machine Learning in Health Care - Addressing Ethical Challenges. N Engl J Med. 15;378(11):981-983. Mar 2021.