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José Miguel Pujol 
Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Primero que nada, debemos aclarar que formo parte de un equipo de profesionales de basta trayectoria (entre 15 y 30 años de experiencia) que trabajamos en Terapia Intermedia en el Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata, centro de referencia pediátrica de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Hoy en día la sala recibe pacientes sospechosos de COVID-19 o pacientes COVID-19 positivos. La Provincia de Buenos Aires tiene 16 millones de habitantes con una población de aproximadamente 3 600 000 menores de 14 años.
Nos encontramos en la semana epidemiológica 24, y debido al aislamiento social y medidas de prevención, cuarentena de 80 días, los casos por el momento son escasos. Se espera un pico de contagios para la semana epidemiológica

28-29.
Me parece un dato a destacar que en la revisión no todos los pacientes son positivos para RT- PCR SARS-CoV-2 por hisopado o lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta las características de cuadros de Kawasaki, y síndromes inflamatorios sistémicos, su probable etiología casi siempre relacionado con infección viral pasada, en esta oportunidad creo que la infección viral por SARS-CoV-2 podría haber sido padecida en forma asintomática hace un tiempo y el mejor modo de constatarlo es con serología de Acig M e Ig G que nos mostraran cuales pacientes padecieron COVID-19.
Sería importante conocer el porcentaje y número absoluto de linfocitos. En algunas series la linfopenia se ha visto como marcador e indicador de mal pronóstico. Consideramos este como un marcador de pronóstico a tener en cuenta, al igual que la roponina y el Pro BNP.
A su vez en nuestra casuística de aproximadamente 85 pacientes sospechosos, hasta la actualidad hemos tenido solo 2 SARS-CoV-2 positivos, pero lo más llamativo es la no presencia de otros virus habituales para la época (ningún resultado positivo en la sala para VSR, adenovirus, etc.). Esto parece ser un hecho habitual en situaciones de pandemia donde un virus es el dominante y los demás se retraen.
En cuanto a la terapéutica, no se refiere en el artículo si se utilizaron antivirales, en forma empírica o de acuerdo a resultados de RT-PCR SARS-CoV-2. Otra de las terapéuticas empleadas en nuestro hospital ha sido la de plasma de paciente convaleciente.
Considero de vital importancia el conocer lo que está sucediendo en los distintos centros pediátricos del mundo dado lo desconocido de las distintas formas de presentación de esta enfermedad. Valga como ejemplo que hemos tenido una peritonitis apendicular con anatomía patológica acorde y con diagnóstico de COVID-19 positivo, esto hace poner atención en pacientes con abdomen agudo.
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Daniel Piskorz 
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

Con el inicio de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) asociado al coronavirus-2 en Diciembre de 2019 en Wuhan, China; pasando por la declaración de pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de Marzo de 2020 (mediante un mensaje de su Director General, Tedros Adhanon Ghebreyesus) luego de infectar a más de 120 000 personas de 100 países, y haber causado más de 4300 muertes, con la nominación como enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19), hasta llegar al presente (con una curva en evolución mundial creciente, que se aproxima a casi 8 000 000 de casos confirmados, y cerca de 450 000 muertes relacionadas en 188 países), mucho se ha investigado y avanzado en un muy breve período de tiempo,

Pero mucho más investigación y desarrollo es requerido para alcanzar, al menos, cierto grado de certidumbre en el conocimiento, empañado además por una pandemia de información, en algunos casos fraudulenta.^1,2. La mayor tasa de casos confirmados de SARS-CoV-2 por 100 000 individuos se concentra entre los 30 y los 60 años de edad; sin embargo, su mayor mortalidad se observa en sujetos mayores de estas edades. Esto se debe a la mayor fragilidad de los individuos mayores, ya que los años de vida, en sí mismos, son un potente marcador de riesgo; a lo que se asocia la presencia de co-morbilidades (como la obesidad, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o el antecedente de cáncer o enfermedades hematológicas malignas recientes.³ Sin embargo, la mayoría de los estudios devienen de análisis transversales de muestras poblacionales, en las que a pesar de aplicarse técnicas estadísticas que potencialmente podrían corregir sesgos de selección y factores de confusión, los mismos no pueden ser absolutamente descartados.
La expresión clínica de la infección por SARS-CoV-2 es muy variable, desde los estados completamente asintomáticos, hasta los casos más severos con síndrome de activación macrofágica (SAM) y tormenta de citoquinas precipitando un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la muerte. Las variables que se vinculan con esta evolución tan diversa no se han dilucidado completamente, pero si es conocido que la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor se expresan en múltiples estirpes celulares como las alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, el endotelio vascular, o los hepatocitos, lo que podría explicar el compromiso multiorgànico de los pacientes más gravemente enfermos. Otros receptores de superficie celular han sido considerados en la facilitación del ingreso del SARS-CoV-2 a las células humanas como la serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2), los receptores de ácido siàlico o el inductor de la metaloproteinasa de la matriz extracelular o basigina (CD147), los que se expresan fundamentalmente en el endotelio vascular, y justifican la detección de partículas virales en el espacio peritubular renal y las células endoteliales de los capilares glomerulares, en especímenes de intestino delgado y en el intersticio pulmonar, asociado a proliferación de células inflamatorias y evidencias de apoptosis.^4,5 Es por ello que esta infección viral puede ser considerada como una endotelitis.
A nivel miocárdico, la injuria tisular se observa en un tercio de los pacientes hospitalizados con COVID-19, y los sujetos con enfermedad cardiovascular previa se encuentran más predispuestos a padecer lesión en el tejido cardíaco, más aun, manifestaciones menores de esta injuria miocárdica, expresadas como elevaciones de troponina I en el rango de 0.03 a 0.09 ng/ml se asocian a mayor mortalidad hospitalaria.^6,7 La miocarditis humana asociada a coronavirus resultaría de una combinación de injuria viral directa y daño tisular asociado a la respuesta inmune del huésped, que se expresa por alteraciones electrocardiográficas, deterioro de la función ventricular, y como se mencionó previamente, elevación de biomarcadores serológicos. Un estudio ecocardiográfico permitió observar que cerca del 40% de los pacientes hospitalizados presentan dilatación y disfunción ventricular derecha, mientras que la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo sólo se observó en aproximadamente uno de cada seis sujetos. Los individuos con troponinas elevadas se caracterizan por presentar peor función ventricular derecha, pero no izquierda. Se detectó deterioro clínico en el 20% de los casos, y se debe fundamentalmente a progresión de la disfunción de las cavidades derechas, contexto en el que además es más probable detectar trombosis venosas femorales.⁸ La resonancia magnética nuclear con realce tardío y la tomografía coronaria multicorte permiten definir la presencia de patentes inflamatorias miocárdicas en ausencia de lesiones coronarias significativas, al menos que estas existieran previamente. La presencia de arritmias potencialmente malignas, síndrome clínico de insuficiencia cardíaca aguda, e infarto de miocardio sin lesiones angiográficamente significativas son hallazgos posibles.⁹ Una de las consecuencias centrales de la infección por coronavirus-2 es el desorden inmunomediado de la cascada de la coagulación y la fibrinólisis, inclusive en los casos más severos y fatales con características de coagulación intravascular diseminada, por lo que el daño miocárdico resultaría de la formación de microtrombos en la vasculatura, debido a un estado de hipercoagulabilidad, al mismo tiempo que se podría observar un mayor riesgo de sangrado.¹⁰ La respuesta inmune adaptativa juega un rol central en la miocarditis aguda del SARS-CoV-2, pudiendo detectarse en más del 70% de los convalecientes de la infección viral células T CD8⁺ y CD4⁺. Los linfocitos T CD8⁺ migran hacia los cardiomiocitos y causan inflamación del miocardio a través de citotoxicidad mediada por células. En el síndrome de tormenta de citoquinas, donde las citosinasproinflamatorias se liberan hacia lacirculación, la activación de los linfocitos T aumenta, lo que a su vez genera mayor liberación decitosinas, es decir, un ciclo de retroalimentación positiva de activación inmune y daño miocárdico. Resulta muy interesante notar que entre 40% y 60% de sujetos no expuestos al SARS-CoV-2 podrían presentar células T CD4⁺ reactivas, lo que sugiere la exposición previa a otros tipos de coronavirus invernales circulantes.¹¹ El futuro pospandemia genera gran incertidumbre para la salud de la humanidad. Muchas preguntas quedarán por resolver. ¿Las consecuencias cardíacas de la disfunción microvascular, la inflamación, la apoptosis y necrosis miocitaria, y los procesos profibròticos consecutivos a la infección aguda generarán una onda de insuficiencia cardíaca pospandemia? ¿El tratamiento subóptimo de la infección por COVID-19 debido a la falta de estrategias terapéuticas con probados beneficios y la sobrecarga de trabajo de los sistemas sanitarios tendrá consecuencias? ¿Cómo impactará la reducción de las consultas médicas y las hospitalizaciones oportunas por patologías cardíacas agudas debido al temor de los pacientes a concurrir a los centros de salud?¹²
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Bibliografía
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Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El SARS-CoV-2, es reportado como una nueva infección viral (nuevo coronavirus o COVID-19) en la provincia de Hubei, China, a fines del 2019 y se extendió rápidamente a nivel global, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo del 2020 la pandemia.
En toda pandemia, y sobre todo en una reciente, se debe estimar la tasa de letalidad (TL). Dicha tasa es una razón entre el número de muertos en un área y período por la enfermedad, sobre el número de casos diagnosticados por la misma enfermedad en igual período de tiempo y área estudiada. Esto sirve para conocer la agresividad de la enfermedad involucrando a los pacientes infectados sintomáticos y asintomáticos y

así poder valorar y comparar la afección viral en diferentes zonas geográficas.
El virus es transmisible por vía aérea (gotitas de Flügge). Se mantiene suspendido en el aire y en superficies de contacto. Se ha encontrado presencia viral en secreciones respiratorias, en sangre, lágrima, orina y materia fecal; por lo tanto el personal de la salud, como primera línea de atención, debe estar atento para proteger y protegerse con un adecuado uso del equipo de protección personal (EPP) el cambiado y reemplazo de ropa, guantes, máscaras, barbijos y protectores oculares, según normas publicada por el Departamento de Salud de EE.UU., guiadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
El 80% de los casos son de una presentación clínica benévola, con poca sintomatología y posterior recuperación óptima. La TL (al momento de la publicación del artículo) oscila entre 0.5 % al 2,7%, asciende considerablemente en septuagenarios al 8 % y en mayores de 80 años, llega al 11.8%.
Los pacientes con comorbilidades tienen mayor posibilidad de contraer la enfermedad y peor pronóstico, por ello, se debe extremar los cuidados, vacunar preventivamente contra la gripe y el pneumococo, mantener distanciamiento social, acostumbrar al uso de tapabocas, enseñar a usar consultas médicas por telemedicina y realizar un correcto triage. De esta forma, podemos detectar quienes necesitan consultas de urgencias, aminorar la ansiedad de los pacientes y su entorno. Solo un porcentaje menor se interna en sala general y aún menor es el porcentaje en cuidados intensivos (CI) y se observa que tiene relación con presentar comorbilidades. Síntomas claves como la disnea, la retención hidrosalina, el síncope junto con el aporte de imágenes radiológicas sugestivas de neumonía y distrés respiratorio y hallazgos patológicos de biomarcadores de daño miocárdico y elevación del dímero D (como producto de degradación de la fibrina en el proceso de regulación de la coagulación) son los marcadores que proporcionan correlación clínica y ayudan a identificar gravedad en los casos.
Tasas de letalidad incrementadas por los tipos de comorbilidades: - Cáncer, TL % 5.6 - Hipertensión arterial, TL % 6.0 - Enfermedad respiratoria crónica, TL % 6.3 - Diabetes mellitus, TL % 7.3 - Enfermedades cardiovasculares, TL % 10.5
En Wuhan, China, se realizó un seguimiento retrospectivo, consecutivo de 138 pacientes que padecieron neumonía provocada por COVID-19, que fueron hospitalizadas. Dawei Wange et al. informaron que 17.7 % de los pacientes presentaron arritmias y el 7.2 %, injuria aguda de miocardio acompañado de elevación patológica de biomarcadores, como la troponina t (Tnt), que expresa lesión miocárdica. En esta línea Guido Tavazzi et al. publicaron un caso clínico de invasión viral endomiocárdica (constatada por biopsia endomiocárdica) en el cual la enfermedad comienza como un proceso infeccioso de vías áreas superiores por COVID-19, luego evoluciona a distrés respiratorio, daño miocárdico, shock cardiogénico y posteriormente shock séptico que culmina con la muerte del paciente.
El personal de salud debería estar entrenado para la atención de pacientes con SARS-CoV-2 usando protocolos de esterilización, asepsia, cuidado de salas, limpieza de superficies, uso de ropa de protección, barbijos, máscaras, guantes, etc. Según las guías de los CDC, así también se debe manejar y descartar correctamente los desechos de materiales biológicos. El personal de salud debería entrenarse en simulacros de atención de pacientes críticos para minimizar los errores humanos y no exponerse a contagios innecesarios, ya que sin el cuidado indispensable a la cuestión, se pierden eslabones esenciales que afectan el normal desenvolvimiento en las entidades hospitalarias.
La idea es seleccionar un punto de ingreso donde el personal entrenado pueda realizar el triage y tamizaje de consultas, para detectar rápidamente los casos sospechosos, hacer los hisopados y aislar a los pacientes hasta tener los resultados y así de esta manera pesquisar con celeridad los síntomas (por ejemplo, disnea de reposo) y demás cuadros clínicos de gravedad (por ejemplo, síncope, shock, ángor, etc.) que permitan internarlos prontamente, en cuidados intensivos El infarto de miocardio puede ser subvalorado durante la infección del COVID-19, por lo tanto se debe protocolizar las revascularizaciones (angioplastias y cirugía de By pass), cuidando al numeroso personal interviniente más una cuidadosa desinfección del laboratorio o quirófano, previo y posterior a la atención del paciente.
Cuando se presenta un infarto de miocardio tipo 2, expresión fisiopatológica de un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno sin ruptura de placa, descripción precisa hecha en revisión por Yader Sandoval et al. En 2019, se deben evaluar los riesgos-beneficios del uso de la intervención con angioplastia primaria y el riesgo a exposición viral por parte del personal. Se debe dar prioridad al encuadre clínico del paciente y su enfermedad viral, y como ya se ha comentado, al peligro de la contagiosidad, consecuencia que no se debe menoscabar cuidando rigurosamente los materiales personales (por ejemplo, estetoscopio, celular y además los materiales compartidos como teclados, computadoras impresoras, monitores, escritorio, etc.) En caso de insuficiencia cardíaca (IC) se debe reparar en un estricto balance hídrico y el uso de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos, que conjugados a la polimedicación de antivirales, antipalúdicos (uso controvertido de hidroxicloroquina) inmunomoduladores y antiarrítmicos, sumados a la hipertermia, podrían desenlazar arritmias graves, secundaria a cambios en el segmento QT. Por lo tanto, una forma de vigilar que esto no ocurriera, sería calcular diariamente el QTc y suspender las drogas proarrítmicas si este cálculo se prolongara.
El médico cardiólogo debe interactuar con las diferentes especialidades, sobre todo en pacientes internados y realizar consultas más frecuentes en quienes están en cuidados críticos y padezcan las comorbilidades antes descriptas y sean mayores de 60 años. Al ser externados los pacientes recuperados con COVID-19, se debe enseñar el uso de la telemedicina, medidas higiénico dietéticas importantes como el buen dormir, alimentación variada, equilibrada y saludable, reiniciar la actividad física de acuerdo a sus posibilidades físicas con el pronto restablecimiento de la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones, puntos necesarios, luego de toda internación.

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Luz Gracia Don 
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

La pandemia relacionada con este nuevo coronavirus que provoca la enfermedad conocida como SARS-CoV-2, tiene una alta contagiosidad y por esto ha encendido la alarma a nivel mundial, donde los casos y los muertos ascienden día tras día. Desde que comenzó a principios de diciembre del 2019 es mucho lo que hemos aprendido, pero mucho más lo que desconocemos y la verdad de hoy resulta el desacierto de mañana.
Del total de casos el 15 al 20% presentan enfermedad que requiere internación y el 5% requiere cuidados críticos. La afectación cardiovascular es frecuente produciendo miocarditis y arritmias estas se dan hasta en un 44% de los pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), por lo cual los electrofisiólogos son muy requeridos.
La posibilidad

de contagiarse para el personal de salud es muy alta por lo que es sumamente importante tener en cuenta las medidas de cuidado, como la utilización del equipo de protección personal, con barbijo del tipo N95, máscara facial o gafas, en particular cuando se deben realizar maniobras que requieren manejo de la vía aérea lo que aumenta notoriamente las posibilidades de aerolización y por lo tanto de contagio. En el artículo se mencionan en forma detallada los procedimientos que requieren la intervención de los especialistas en electrofisiología y el grado de urgencia de estos, pero aún en los más urgentes como el paro cardiorrespiratorio requieren un esmerado cuidado en las medidas de protección para el personal sanitario.
Por último, hace referencia a las complicaciones eléctricas relacionadas con la medicación utilizada, como por ejemplo los antipalúdicos como la hidroxicloroquina que tiende a prologar el QT y favorecer la presencia de torsión de punta, en especial para los pacientes que tienen QT prolongado congénito, o adquirido, por trastornos electrolíticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia, o el uso concomitante de otras drogas que también lo prolongan y que también se utilizan en estos pacientes como la azitromicina, y los medicamentos para analgesia y sedación en los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Por lo que la intervención del cardiólogo clínico en general y la del subespecialista en electrofisiología tienen una importancia fundamental.
La disponibilidad de la telemedicina es un avance de vital importancia para proteger a los profesionales permitiendo la participación médica reduciendo la posibilidad de contagio.
Como corolario este artículo nos alerta sobre la importancia de que el paciente se sienta asistido, que el profesional lo acompañe es crítico en la evolución de este, pero al mismo tiempo nos recalca que es imprescindible tomar los recaudos necesarios para evitar contagiarnos.
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