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Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

A fines de 2019 se describe una nueva infección viral producida por un coronavirus en el sudeste asiático, capaz de trasmitirse de persona a persona por su principal vía, la aérea, como gotitas de flugge. Esta enfermedad conocida como Coronavirus 2019 (COVID-19) se extendió rápidamente a nivel global por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS), en marzo del 2020, la declara como pandemia.
En la región de Lombardía, norte de Italia, se situó uno de los epicentros impactantes en términos de mortalidad provocadas por esta enfermedad. En el Hospital Civil de la ciudad de Brescia se registraron consecutivamente 99 pacientes con COVID-19 y neumonía, que fueron hospitalizados luego de ser diagnosticados por hisopado nasofaríngeo con pruebas positivas de PCR (reacción en

cadena de la polimerasa), radiografía de tórax y tomografía axial computada de tórax. Estos pacientes fueron seguidos en 2 ramas de estudio, sólo si completaban 14 días de internación.
En este estudio observacional demográfico de 2 grupos comparativos: uno con antecedentes de enfermedad cardiológica (n = 53), y el otro sin enfermedad cardiológica (n = 46); con una edad promedio de 67 años, en su gran mayoría fueron varones (81%), los mismos fueron de características homogéneas. Con excepción en el grupo de enfermedades cardíacas, quienes tenían una edad promedio mayor, determinaciones de laboratorios con niveles más elevado de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) y troponina t de alta sensibilidad (TnT).
El período de seguimiento fue de 3 semanas durante el mes de marzo del 2020. Con respecto a los decesos, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de enfermos cardiológicos vs. no cardiológicos (35,8% vs. 15,2%, p = 0.019) y más de la mitad de los pacientes cardiópatas tuvieron graves complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), shock séptico y eventos tromboembólicos (ETE). Además, casi una quinta parte de los pacientes requirieron ventilación no invasiva y a los pacientes que necesitaron intubación y ventilación mecánica se los excluyeron del estudio. La media de óbito fue de 8 días para el primer grupo y 10 días para el segundo grupo.
Los enfermos con neumonía por COVID-19 y enfermedad cardiológica vs. los no cardiológicos tuvieron mayores eventos tromboembólicos (26% vs 6%, p = 0.1) y shock séptico (11% vs. 0%, p = 0.02) En el brazo de estudio asignado para pacientes con enfermedades cardíacas que tuvieron peores resultados evolutivos, se destacan preexistencias al momento de la admisión hospitalaria como ser dislipemias, fibrilación auricular, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca, injuria miocárdica, enfermedad renal crónica y anomalías de laboratorio tales como linfopenia, niveles elevado de productos de degradación del fibrinógeno como el dímero-D, también se mostró elevada la TnT y NT-proBNP, y la procalcitonina, como precursor de la calcitonina e indicador de infección.
Con respecto a los eventos tromboembólicos de los pacientes internados con neumonía por COVID-19, 15 en su totalidad, fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre todo en quienes además del ETE, se le agregaba un dosaje elevado del dímero-D. Su uso fue aceptado incluso en quienes padecían coagulopatía por consumo de factores de la coagulación provocada por la sepsis.
Cuando se compara sobrevivientes y no sobrevivientes, y se analiza el nivel de biomarcadores como TnT y NT-pro-BNP al momento de la admisión hospitalaria, al elevarse los mismos nos muestran que son indicadores útiles en cuanto a una peor evolución clínica, sobre todo si el primer marcador (TnT) forma una curva de valores descendentes. Dicha caída de determinaciones, nos muestra un parámetro que acompaña a las externaciones nosocomiales tempranas, y con respecto al segundo, el TN-pro-BNP, alcanzó significancia estadística p = 0.05 al demostrar que es un predictor de mortalidad.
Los pacientes que usaron como tratamiento ACE/ARB/ARNI (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador de los receptores de angiotensina/inhibidor de los receptores de neprilysin y angiotensina), no tuvieron diferencia estadística al ser comparados en el uso de dichos fármacos entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p = 0.24), aunque hubo una alta suspensión de estos tratamientos debido a hipotensión arterial grave.
La crítica al estudio es por la modalidad de selección de los pacientes incluidos y el pequeño tamaño del muestreo de los participantes del trabajo. Por lo tanto, los datos hallados pudieron haber influido en los resultados, pero sin lugar a dudas, al ser comparado con otros estudios relacionados en pacientes COVID-19, los datos obtenidos demuestran que las comorbilidades cardiológicas aportan un factor agravante.
Para concluir, este estudio nos deja como enseñanza que los pacientes enfermos de COVID-19 con neumonía, que además padecen enfermedades cardiológicas que tienen una mayor tasa de eventos tromboembólicos, shock séptico y alta mortalidad durante el período de hospitalización, que el grupo que no presenta dicha patología coadyuvante.
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María Agustina Miragaya 
Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

La enfermedad de Kawasaki es una patología de baja incidencia, que afecta a la población pediátrica, en la que un agente infeccioso (frecuentemente viral), desencadena una respuesta autoinmune dirigida a las paredes vasculares. La forma clínica de presentación es variable, pero siempre está presente la fiebre, astenia, el dolor osteoarticular y, a medida que la enfermedad avanza, puede perjudicar la vasculatura de varios territorios,siendo el territorio coronario uno de los más afectados (con aneurismas, ectasias, alteraciones en las válvulas cardíacas y en muchos casos miocarditis).
Por otro lado, ya es conocido el tropismo que presenta la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por el tracto respiratorio y el parénquima pulmonar, pero también se sabe que puede dañar tejidos extrapulmonares. Dentro de estos, lo más

frecuente y alarmante es la lesión endotelial, ya sea por la infección per se como por la cascada inflamatoria consecuente. Esta lesión endotelial, puede derivar en disfunción microvascular y en la producción excesiva de trombina. Además, indirectamente, puede afectar el lecho vascular coronario, desencadenando desde síndromes coronarios agudos hasta miocarditis (lo más frecuente). Otro territorio vascular que vale la pena citar y podría resultar afectado es el renal, con la consecuente insuficiencia renal aguda.
Como se puede observar, la mayoría de los síntomas y algunos órganos diana, superponen los afectados por la enfermedad de Kawasaki con los del cuadro viral originado por el SARS-CoV-2, infección de la que estamos aprendiendo día a día, y que mantiene en vilo a los científicos del mundo en particular y a la población en general. La presencia de un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki, con síndrome febril persistente en la población pediátrica con resultados positivos para SARS-CoV-2, motivó la realización de varios estudios para demostrar su asociación y conseguir un tratamiento óptimo, tanto en los casos leves como en aquellos de mayor gravedad.
El estudio Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study, analizó una población de menores de 18 años con diagnóstico de SARS-CoV-2 (por medio de dos hisopados nasofaríngeos y descartando por serología la presencia de otros agentes virales). De ellos, solo el 52% de los pacientes cumplía con los criterios completos para enfermedad de Kawasaki según la American Heart Association, mientras que los demás tenían la enfermedad incompleta. Todos ellos presentaban marcadores inflamatorios elevados (presentes en ambas patologías de manera individual). Los cuadros de miocarditis se hicieron presentes en el 76% de los casos; pero menos del 45% mostraron imágenes compatibles con enfermedad de Kawasaki en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada de tórax; el ecocardiograma evidenció anomalías en arterias coronarias en el 38% de los casos y pocos pacientes presentaron alteraciones en el electrocardiograma. El tratamiento instaurado fue inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, aspirina, y en algunos casos corticoides. El 81% requirió ingreso a unidades de cuidados intensivos para soporte hemodinámico, lo que nos habla de una incidencia de shock séptico superior a la forma clásica de la enfermedad de Kawasaki, en la que el shock solo está presente entre un 1.5% a 7% de los pacientes.
Lo anterior permitió demostrar una asociación entre un síndrome inflamatorio multisistémico similar al Kawasaki, como resultado de una reacción posvirica, que presenta algunas diferencias con la forma clásica de esta enfermedad; fundamentalmente la mayor asociación con síntomas gastrointestinales (con poca afección coronaria y cardíaca, presentes en la forma clásica), una mayor incidencia en niños de ascendencia africana, y un mayor ingreso en unidades críticas por un incremento en la incidencia de shock.
El estudio tiene varios sesgos y limitaciones, desde el número de pacientes involucrados hasta el desconocimiento del comportamiento del coronavirus per se en la población pediátrica. Cuando una patología poco frecuente como la enfermedad de Kawasaki muestra una posible relación con el SARS-CoV-2 hay que aumentar los esfuerzos para aclarar su patogenia, acelerar su diagnóstico, e instaurar el mejor tratamiento posible; a pesar de que se necesitan más estudios que permitan demostrar una asociación más clara entre estas patologías.
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María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora Científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

El COVID-19 es una enfermedad multisistémica de la que aún se desconocen algunos de sus signos, síntomas y costo total en vidas humanas. Además se cuenta con datos e información limitada acerca del impacto de las enfermedades preexistentes y acerca de si todas ellas aumentan el riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19. Los síntomas generales del COVID-19 son relativamente inespecíficos y similares a otras infecciones virales comunes dirigidas a las vías respiratorias, e incluyen fiebre, tos, mialgia y falta de aliento, entre otros. Su espectro clínico varía de enfermedad leve con signos y síntomas inespecíficos de enfermedad respiratoria aguda, a neumonía severa con falla en la respiración y choque séptico. Además, se ha descrito la existencia de infección asintomática, sin embargo,

las investigaciones para elucidar la prevalencia real de la enfermedad y la verdadera tasa de mortalidad relativa aun están en desarrollo a nivel mundial. (1, 2) De acuerdo con los CDC, las personas de cualquier edad con ciertas afecciones subyacentes tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19. Dichas afecciones además de las enfermedades crónicas mencionadas por Ssentongo y col., (3) incluyen: cáncer, enfermedad renal crónica, EPOC, obesidad, diabetes mellitus tipos 1 y 2; asma, estado inmunodeprimido por trasplante de órganos, condiciones cardíacas graves, como insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías, hipertensión o presión arterial alta, anemia drepanocítica, enfermedad cerebrovascular, fibrosis quística, inmunodeficiencias, VIH, uso de corticosteroides o de otros medicamentos que debilitan el sistema inmunológico, condiciones neurológicas como la demencia, enfermedad del hígado, fibrosis pulmonar, talasemia, ser fumador, entre otros (4). Adicionalmente y de acuerdo con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)(5) es importante considerar el impacto potencial de la hiperglucemia y la hipertensión preexistentes en el resultado de COVID-19 en mujeres embarazadas. Por otra parte, aunque se ha descrito que los niños tienen bajo riesgo de enfermarse gravemente por el COVID-19, aquellos con complejidades médicas, como las afecciones neurológicas, genéticas o metabólicas, o enfermedad cardiaca congénita tienen alto riesgo de enfermarse. (4) Lo que ya esta más que esclarecido es que el riesgo de tener síntomas severos por COVID-19, puede aumentar en las personas mayores y en personas de cualquier edad que tienen problemas de salud graves como las mencionadas anteriormente y en aquellas en condiciones de pobreza, ya que esta ampliamente descrito que la incidencia de factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión y la obesidad es generalmente mayor entre los pobres. Por ejemplo, en Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos de esos factores de riesgo es entre 5 y 8% más alta en las personas con bajos niveles de educación que entre las más educadas y es más probable que los pobres tengan comorbilidades que aumenten el riesgo de padecer complicaciones por el virus. (2, 6, 7) Sumado a ello, gran parte de la población no sabe que padece un factor de riesgo y no está consciente de los problemas de salud subyacentes que son relevantes para la gravedad del COVID-19.
Para América Latina y el Caribe que no están incluidas en el artículo de Ssentongo y col., se estima que 137 millones de personas (21% de su población), tienen al menos un factor que los pone en mayor riesgo de padecer en forma grave la enfermedad COVID-19, de acuerdo con el Global Burden of Disease Study. La prevalencia de una o más afecciones es de aproximadamente el 48% para las personas de 50 años o más y del 74% para las de 70 años o más. Datos recientes de encuestas de salud representativas a nivel nacional en Argentina, Brasil, Ecuador, Guyana, México, Perú y Uruguay, muestran que la prevalencia de la obesidad, hipertensión y colesterol alto en personas mayores de 20 años es superior al 30% en la mayoría de los países, y más del 40% en otros como México (2, 6, 7).
Ha sido reportado que las enfermedades no transmisibles –como las cardíacas, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares- son las principales causas de muerte en las Américas, con una tasa de mortalidad para enfermedades no transmisibles de 427,6 personas por cada 100 mil habitantes en toda la región, siete veces más alta que la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas, con 59,9 personas por 100 mil habitantes. En adultos, las tasas de sobrepeso y obesidad son muy elevadas: el 64% de los hombres y el 61% de las mujeres tiene sobrepeso u obesidad y adicionalmente el 39% de los adultos no realiza suficiente actividad física. La presión arterial alta afecta al 21% de los varones y al 15% de las mujeres, mientras que la diabetes mellitus al 9% y al 8%, respectivamente. (2, 8) Es de mencionar que las tasas de mortalidad pueden estar sobre o subestimadas en todos los países ya que en los servicios de salud que están sobrecargados por la respuesta pandémica, es posible que algunas muertes que no son causadas directamente por COVID-19, sino por causas complejas frecuentes en los decesos de personas con comorbilidades de base, sean atribuidas indirectamente al COVID-19, pero también puede ocurrir que en personas fallecidas con cuadros leves o moderados no se atribuya al COVID-19 como cusa de muerte, sino que se asigne incorrectamente una causa de muerte más general.(9) De acuerdo con lo anterior es importante que a nivel clínico se tenga actualizada la lista de enfermedades preexistentes asociadas con mayor riesgo al COVID-19, con base en resultados de investigaciones a nivel mundial, con el fin de prestar la mejor atención posible a los pacientes, e informar a las personas acerca de cuál es su nivel de riesgo con el fin de generar conciencia y se puedan tomar decisiones individuales acerca de la prevención de la enfermedad, como bien lo mencionan Ssentongo y col., en el artículo que sirve de base para este comentario.
Copyright © SIIC, 2020 Referencias:
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Ssentongo P, Ssentongo AE, Heilbrunn ES, Ba DM, Chinchilli VM. Association of Cardiovascular Disease and 10 Other Pre-existing Comorbidities with COVID-19 Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS One. 2020; 15(8): e0238215. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0238215.
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María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Los primeros datos reportados sobre COVID-19 evidencian que las personas más vulnerables a la infección tienen enfermedades preexistentes que incluyen diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares e inflamación crónica(1). No existen muchos datos disponibles que indiquen si los pacientes con hipertensión que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de receptor de angiotensina tienen aumento de mortalidad por infección por COVID-19. Los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), en particular los IECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) se utilizan con diferentes indicaciones en pacientes con HTA, cardiopatías, DM y diferentes comorbilidades.
Recientemente se ha descrito que la expresión aumentada de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en células alveolares

AT2, miocardio, riñón y páncreas puede favorecer una mayor unión celular de COVID-19 (2). ECA cataliza la conversión de la prohormona, angiotensina (Ang) I al octapéptido, AngII), mientras que ECA2 convierte AngII en Ang_1–7. AngII, a través de la activación de los receptores Ang II tipo 1a induce vaso constricción y proliferación, mientras que Ang_1–7 estimula la vasodilatación y suprime el crecimiento celular (3). El SARS-CoV se une a la ECA2 y las proteínas espiga (S) (proteínas esenciales para la entrada viral en las células huésped) se unen al receptor dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4 o CD26) de la célula huésped que se expresa ampliamente en las células intestinales, alveolares, renales, hepáticas y de próstata, así como en los leucocitos activados. Luego, los virus se replican en las células blanco con la liberación de viriones maduros, que, a su vez, invaden nuevas células blanco. Se ha descrito que las proteínas SARS-CoV se dividen en dos subunidades, S1 y S2, respectivamente, y los aminoácidos 318-510 del S1 representan el dominio de unión al receptor que se une a ECA2 (4-6). Una vez unido a ECA2, el COVID-19 disminuye la expresión celular de ECA2, y la acción sin oposición de AngII contribuye a la lesión pulmonar aguda (3). La unión a ECA2 solo no conduce a una lesión pulmonar grave, como se observa con otros HCoV como el NL63(7). Se desconoce si el COVID-19 causa una regulación negativa de la ECA2 pulmonar, y si existe un potencial para efectos saludables o terapéuticos, de los bloqueadores de los receptores de Ang II, inhibidores de la ECA, TZD, agonistas de GLP-1 y estatinas en el contexto de baja expresión de ECA2. Sin embargo, hay algunos estudios que indican que DPP4 está directamente involucrado en la adhesión celular y la virulencia de SARS-CoV-2, por lo que la inhibición de DPP4 puede ayudar a tratar este nuevo coronavirus. DPP4 también podría desempeñar un papel en la inflamación, que se asocia con casos graves de COVID-19. Los estudios preliminares muestran que el uso de medicamentos inhibidores de la DPP4 puede inhibir la replicación del coronavirus en las células humanas al unirse directamente al virus(4-6). Últimamente se han publicado varios estudios procedentes de China que sugieren que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad e incluso de mortalidad para pacientes hospitalizados infectados con el COVID-19 (8) y que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección de dichas complicaciones (9). Sin embargo, hasta la fecha, no existen datos clínicos que confirmenuna mayor gravedad en la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII, entre otras razones, porque las recomendaciones están basadas principalmente en hallazgos experimentales (en modelos in vitro y en estudios en animales), sin evidencia de un efecto clínico tangible en seres humanos, como lo indican Fosbøl y colaboradores (10), autores del articulo original aquí presentado. Por otra parte, muchos de los enfermos infectados por COVID-19 son pacientes de edad avanzada que tienen patologías de base como DM, HTA, enfermedad cardiaca y cardiopatías isquémicas, las cuales a su vez son factores de riesgo de una mayor gravedad y mortalidad por COVID-19, por lo que es factible que muchos de ellos estén tratados con IECA o ARAII, sin que ello indique que el tratamiento antihipertensivo sea el factor que agrava su pronóstico por la infección por COVID-19. Para el manejo clínico de pacientes graves infectados con COVID-19 y que reciban tratamiento con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, es necesario que los médicos tratantes realicen una valoración de la situación hemodinámica del paciente para definir si es relevante el mantenimiento del tratamiento con los medicamentos mencionados (11).
Debido a las controversias sobre el uso de estos medicamentos, se han publicado varios estudios clínicos en los que no se observa ningún efecto desfavorable del tratamiento con IECA/ARAII en la evolución de los pacientes con COVID-19 (10). Uno de ellos realizado en España analizó si existía diferencia en la hospitalización de pacientes en tratamiento con IECA o ARA II respecto a los tratados con otros antihipertensivos. Los pacientes hospitalizados por COVID-19 procedían de siete hospitales y los controles poblacionales se obtuvieron de la base de datos BIFAP (12).En estos estudios no se observaron diferencias en cuanto al requerimiento de hospitalización por COVID-19 en pacientes tratados con IECA o ARAII respecto a los tratados con otros medicamentos antihipertensivos (13). De la misma forma, se han publicado varios estudios que analizan si el uso de IECA/ARA II supone un factor de riesgo para contraer la infección ó si su uso está asociado con el resultado positivo en las pruebas diagnósticas para COVID-19 (14-16), si están asociadoscon la severidad de la enfermedad (14,17) o con la mortalidad en pacientes infectados, concluyendo que en ninguno de estos estudios se observó un aumento de riesgo asociado al uso de IECA o ARAII para las variables estudiadas (17,18).
Al carecer de más pruebas de riesgo o beneficio, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión, la Sociedad Española de Cardiologíay la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), entre otras, han recomendado que los pacientes hipertensos deben continuar el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual(19, 20). Algunas de las recomendaciones puntuales indican que “los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo” y que “en los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente” (11, 21, 22).
Por otro lado, la suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando(10, 11).
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