Autor del comentario
Fernando Antonio Messina 
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


Micosis y COVID-19, un desafío diagnóstico

Al inicio de la pandemia de infección por SARS-CoV-2, los enfermos con el virus de la insuficiencia humana (VIH) con recuento de linfocitos T CD4⁺ menor de 200 células/mm³ fueron considerados pacientes de riesgo^{1, 2} para presentar una forma grave de COVID-19.
A medida que pasó el tiempo, los resultados de los estudios sobre el tema fueron, en gran medida, contradictorios. Un metanálisis reciente de pacientes con COVID-19 muestra que la evolución de los enfermos con VIH con tratamiento antirretroviral (ARV) fue similar a la de aquellos con VIH y sin tratamiento ARV.³ A su vez, en ese estudio los pacientes VIH positivos no tuvieron peor evolución que los no VIH, a pesar de su grado de

inmunocompromiso. Por lo tanto, para uno u otro grupo se indica el mismo esquema terapéutico para la infección por SARS-CoV-2. No obstante, dado que la situación de la pandemia evoluciona rápidamente, es posible que se necesiten grandes cohortes prospectivas para establecer las diferencias entre pacientes VIH positivos y VIH negativos y, así, llegar a recomendaciones definitivas. El 17 de julio de 2021 se cumplieron 20 meses desde que apareció el primer caso de COVID-19 en Wuhan. Transcurrido este tiempo, aún es incierta la evolución de la pandemia en relación con las distintas mutaciones que el virus ha presentado y que dan origen a las variantes que circulan actualmente en el mundo. Se utilizaron múltiples tratamientos como ARV, inhibidores de la neuraminidasa, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la ARN polimerasa viral, antipalúdicos, antiparasitarios y transfusiones de suero de convalecientes, y al día de hoy lo único que es eficaz en forma parcial es la corticoterapia, ⁴ indicada en enfermos con hipoxemia. En relación con las infecciones fúngicas, el papel de la aspergilosis es muy discutido en la mala evolución de los enfermos con COVID-19 grave. En virtud de esto último, fue necesario revisar los criterios vinculados con el diagnóstico de esta entidad. Se modificaron los criterios clínicos/imaginológicos, y en relación con ello no se tienen en cuenta las imágenes características de aspergilosis descriptas en las guías previas de infecciones fúngicas invasoras,⁵ sino que, en pacientes con influenza o COVID-19, cualquier imagen o infiltrado patológico es criterio clínico para el diagnóstico.^6,7 Esto último aumenta la sensibilidad de dicho criterio, pero claramente disminuye su especificidad. Por esa razón, las aspergilosis relacionadas con la COVID-19 (CAPA, por su sigla en inglés) son, en su mayoría, putativas.⁸ Un estudio comparativo de reciente publicación demuestra que la CAPA parece ser menos frecuente que lo observado con relación a la aspergilosis asociada con la influenza⁹ (IAPA, por su sigla en inglés). Particularmente, en la IAPA muchos enfermos tenían antígeno galactomananos de Aspergillus en suero positivo, mientras que en los pacientes con sospecha de CAPA se observó que esto es muy poco frecuente.⁹ Otros estudios recientes de necropsias confirman que la CAPA es de alrededor del 2%.¹⁰ La colonización del aparato respiratorio por este hongo y el adquirir la infección por SARS-CoV-2 no son determinantes para evolucionar a una infección fúngica invasora. Hasta la fecha, en nuestro hospital tres enfermos con aspergilosis pulmonar crónica padecieron la infección viral y ninguno presentó un cuadro respiratorio grave. Pero cabe aclarar que ninguno de estos tres pacientes tuvo una respuesta inflamatoria grave por SARS-CoV-2.
En nuestro medio, las candidemias aumentaron en relación con la COVID-19, lo cual obedecería al aumento de la ocupación de camas de cuidados intensivos por períodos prolongados. En nuestro hospital aumentó el número de aislamientos de Candida sp. en hemocultivos relacionados con la infección viral, en comparación con los últimos 5 años (Figura 1).
Debe tenerse en cuenta que el hemocultivo es la principal herramienta para el diagnóstico de esta afección, con una sensibilidad de entre el 50% y el 73%.¹¹ Por esta razón, probablemente la incidencia de esta enfermedad sea mayor que lo diagnosticado. Sería favorable contar con técnicas que aumenten la sensibilidad y la rapidez en el diagnóstico. Un ejemplo de esto es la tecnología T2Candida panel,¹² que combina una metodología molecular con una técnica rápida de detección a partir de la sangre del paciente.
A diferencia de las micosis mencionadas previamente, la criptococosis y la histoplasmosis están más relacionadas con el VIH que con la COVID-19. Para el diagnóstico de estas dos micosis contamos actualmente con antígenos en suero, líquido cefalorraquídeo y orina, sumados a los exámenes micológicos tradicionales, que llevan a una sensibilidad diagnóstica cercana al 100%. Esto ayuda a poder iniciar una terapia antifúngica en forma precoz con anfotericina B para ambas entidades clínicas (en la criptococosis se adiciona fluconazol), lo cual es fundamental para la buena evolución del enfermo. Es importante destacar que, en los casos de histoplasmosis con compromiso intestinal, como el observado en la confección por SARS-CoV-2, es fundamental realizar una inducción prolongada con anfotericina B lipídica, debido a que el itraconazol tiene una absorción errática en esas condiciones. Copyright © SIIC, 2023

Bibliografía
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Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, Verwijs R, Vanderbeke L, Van Tienen C, et al.; Dutch-Belgian Mycosis study group. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 6(10):782-792, Oct 2018.
Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, Chen SCA, Colombo AL, Hoenigl M, et al.; European Confederation of Medical Mycology; International Society for Human Animal Mycology; Asia Fungal Working Group; INFOCUS LATAM/ISHAM Working Group; ISHAM Pan Africa Mycology Working Group; European Society for Clinical Microbiology; Infectious Diseases Fungal Infection Study Group; ESCMID Study Group for Infections in Critically Ill Patients; Interregional Association of Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy; Medical Mycology Society of Nigeria; Medical Mycology Society of China Medicine Education Association; Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology; Association of Medical Microbiology; Infectious Disease Canada. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 21(6):e149-e162, Jun 2021.
Arastehfar A, Carvalho A, van de Veerdonk FL, Jenks JD, Koehler P, Krause R, et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis (CAPA)-from immunology to treatment. J Fungi (Basel) 6(2):91, Jun 2020. Lamoth F, Lewis RE, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Navigating the uncertainties of COVID-19 associated aspergillosis (CAPA): A comparison with influenza associated aspergillosis (IAPA). J Infect Dis Mar 2021:jiab163. doi: 10.1093/infdis/jiab163.
Kula BE, Clancy CJ, Hong Nguyen M, Schwartz IS. Invasive mould disease in fatal COVID-19: a systematic review of autopsies. Lancet Microbe 2021 Jun 23. doi: 10.1016/S2666-5247(21)00091-4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26679628; PMCID: PMC4725385.
Monday LM, Parraga Acosta T, Alangaden G. T2Candida for the Diagnosis and Management of Invasive Candida Infections. J Fungi (Basel) 7(3):178, Mar 2021.

Autor del comentario
Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),

a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
Copyright © SIIC, 2022

Autor del comentario
Isabel Espinoza Reynoso⁽¹⁾ Richard Ponce Cusi<sup>(2)  

(1)</sup> Docente Investigadora, Universidad Nacional de Moquegua, Moquegua, Perú
⁽²⁾ Docente Investigador, Universidad Nacional de Moquegua, Moquegua, Perú

El artículo expone claramente el tratamiento de higienización de alimentos para el consumo mediante la aplicación de electrones acelerados, para garantizar su inocuidad. Esto representa una alternativa útil de higienización, especialmente en aquellos alimentos preparados no convencionalmente, tales como los ahumados. Este trabajo señala además que los alimentos mantuvieron sus propiedades organolépticas y reológicas, lo cual es fundamental para asegurar una acogida constante de productos en el mercado, por ejemplo; jamón curado, carne de vacuno curada (cecina) y atún ahumado.
La investigación da cumplimiento a la utilización de las normativas ICMSF y FDA, podría considerarse además el uso de la normativa española (europea) por ser la región donde se elabora el producto. Asimismo menciona que logra valores menores de 1 UFC luego de la

radiación, y se describe su aplicación sobre Listeria monocytogenes, Salmonella entérica serovar Typhimurium y Escherichia coli 0157:H7, que pueden estar presentes. Dentro del análisis podríamos evaluar la eficacia del tratamiento y la posibilidad de un estado latente, ya que algunas radiaciones actúan como bacterioestático y no como bactericida. Por otro lado, sería importante la realización de un descarte de supervivencia de Clostridium con posterioridad al procesamiento de ahumado y luego de la radiación, ya que algunos estudios mencionan la detección de esta bacteria en pescado ahumado, esto podría deberse a su capacidad esporulativa.
Un punto destacado del trabajo fue haber realizado pequeños cambios en la preparación del producto, como la reducción del agua libre sin alterar la calidad del producto; esto es vital para el control de bacterias del género Vibrio, que requieren niveles entre 0.93 y 0.97, pues debido a este cambio en el tratamiento de ahumado, que redujo el agua libre a valores por debajo de 0.88, no sobrevive ninguna de las principales especies patógenas que corresponden a este género, y para asegurar la inocuidad del alimento se aplica el tratamiento por radiación.
Por último, un aspecto sumamente importante es la cantidad de radiación aplicada, si bien se considera que 10 kGy es el valor máximo aplicable a un alimento. Para la presente investigación se usaron las dosis de 1.27 kGy, 1.24 kGy y 1.6 kGy a alimentos como; jamón curado, carne de vacuno curada (cecina) y atún ahumado, lo que es conveniente para validar el proceso.
Como conclusión, según señala la investigación, la aplicación de esta tecnología de higienización por electrones acelerados representa una gran ventaja en el aseguramiento de la calidad de los productos alimentarios para el consumidor.
Copyright © SIIC, 2019