Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾ José Armando Rodriguez-Lizarraga<sup>(3)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México
⁽³⁾ Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román<sup>(2)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El resumen objetivo Uso de Anestesia Total por Vía Intravenosa* explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requiere de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que se disminuyen los sesgos. El

artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación, cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejor resultados les provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, la cual resulta una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Guadalupe Pliego Sánchez<sup>(2)  

(1)</sup> : Intensivista adscrito al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México
⁽²⁾ Algólogapediátra adscrita al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México

En este estudio se evaluó la diferencia entre la satisfacción del paciente y del endoscopista al utilizar una combinación de analgésico opioide (fentanilo) con dexmedetomidina o ketamina; además de los cambios hemodinámicos y en la saturación de oxígeno relacionado.
El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se midieron cuantitativamente las medias de la respuesta de los dos grupos y la diferencia estadísticamente significativa por medio de t de student (p <0.05 significancia o p> 0.05 falta de significancia) ya que se encontró que por prueba de Shapiro-Wilks; las variables fueron paramétricas. El procedimiento se graficó por medio de protocolo CONSORT para conocer los momentos de intervención y posibles sesgos, aunque no se describió la manera en la que se realizó la

aleatorización de los pacientes.
El estudio fue doblemente cegado (ya que ni el anestesiólogo y/o paciente conocieron el fármaco que fue aplicado). Como objetivo para la dosificación fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) = 2; lo cual es un punto que en la discusión se debió de analizar ya que en general lo que esta establecido para evitar sesgos, es buscar la equipolencia de los medicamentos.
Se realizaron comparaciones entre variables para conocer la satisfacción y diferencia estadística, y aunque si existieron diferencias estadísticas en algunas variables, no es posible conocer la significancia clínica ya que solamente describen la desviación estándar sin los intervalos de confianza. La satisfacción del paciente y del médico es un punto importante para considerar, sobre todo por el hecho de que, al no ser dosis equipotentes, existe la posibilidad que la ketamina alcanzara dosis de disociación aún con los pacientes ventilando espontáneamente sin la posibilidad de responder a órdenes; por ello es probable que los médicos prefirieran la dexmedetomidina. En cuanto a la analgesia y sedación posterior al procedimiento, la dexmedetomidina por sus características farmacológicas, puede producir de una mayor intensidad y por más tiempo, aunque los pacientes no tuvieron diferencias en la satisfacción entre los grupos.
El objetivo en el estudio, determinar comparaciones entre fármacos, se cumplió; con lo que se puede determinar que el uso de ambos anestésicos (alfa 2 agonista e inhibidor del NMDA) son seguros para la realización de broncoscopía y satisfactorios tanto para el médico como para el paciente. Se observaron la existencia de sesgos de información y algunas variables, por lo que la diferencia estadística encontrada, no resulta muy relevante y faltaría conocer, sabiendo si se interponen los intervalos de confianza, la diferencia clínica que finalmente es lo aporta de este tipo de estudios, logran cambios en los paradigmas durante los procedimientos médicos. Copyright © SIIC, 2022

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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Jennifer Sánchez Jurado<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Existen muchos dispositivos que permiten mejorar la visualización de la glotis durante la laringoscopia, lo que reducen el número de intentos de intubación, disminuyen el trauma laríngeo e incluso logran reducir la respuesta hemodinámica asociada a la intubación. Infortunadamente, en los países en vías de desarrollo, aun existen limitaciones para acceder a estos dispositivos, relacionado directamente con los costos o a su disponibilidad, así como restricción en el acceso a cualquier dispositivo para vía aérea de emergencia. Estas limitaciones, añadidas a la crisis de salud mundial que se vive en la actualidad, han llevado al desarrollo de diversas alternativas con la creación de dispositivos de video laringoscopia modificado, creado con materiales de bajo costo y disponible, permitiendo una mejor atención del paciente además

de continuar con el modelo de aprendizaje necesario para el personal en formación. En esta revisión sistemática, se evaluaron diversos estudios en los que se desarrollaron video laringoscopios modificados entre los que se utilizaron: diversas hojas de laringoscopio convencional Miller o Macintosh, palas con mangos diseñadas a la medida en resina de grado médico, acopladas mediante cintas impermeables u otros medios de fijación a diversos equipos de broncoscopia, cámaras de endoscopia, fuentes de luz y equipo de video conectado a computadoras, cámaras de video o teléfonos inteligentes. Esta heterogeneidad en las características de los equipos hace que sea difícil comparar los dispositivos entre sí o con los modelos tradicionales de video laringoscopio. Aún así, es un tema relevante ya que el manejo adecuado y exitoso de la vía aérea difícil (predicha o no predicha) debe estar dentro de las habilidades de todos los anestesiólogos pues la presencia de vía aérea difícil puede ocurrir entre el 1 y el 6.2% de todas las anestesias generales.
Este tipo de dispositivos se consideran el estándar para intubación orotraqueal sobre la laringoscopia convencional, analizada en revisiones previas, por lo que no se conocían las diferencias en el rendimiento y la eficacia de estos. Consideramos que la técnica de intubación con los video laringoscopios modificados debe ser descrita claramente, ya que en casos en los que se use una hoja Macintosh con accesorios esta deberá introducirse desde el lado derecho de la boca traccionando la lengua hacia la izquierda, en casos de palas que asemejen las hojas del video laringoscopio entrarían en la línea media de la lengua. Estas diversas técnicas pueden tener repercusión en el éxito al primer intento de intubación, en la necesidad de asistencia externa o la probabilidad de lesionar la vía aérea. Al considerarse como una revisión sistemática; la metodología adecuada, es realizarlo en base a la guía PRISMA para conocer las características de los artículos que fueron buscados, encontrados, seleccionados y finalmente utilizados para realizar los resultados. Por ello la metodología fue la adecuada para este estudio, pues fue realizado bajo la guía PRISMA y mostrando los elementos que fueron encontrándose con lo que puede ser fácilmente reproducible y al final mostraron un flujograma en donde describieron la mejor manera de realizarlo.
Dentro de las limitaciones; como se mencionan en la revisión, desafortunadamente los estudios que se evaluaron se concentraron únicamente en cirugía electiva, por lo que no se podrían extrapolar sus ventajas o desventajas a los procedimientos de urgencia o comparar con diversas poblaciones, tampoco existen grupos etarios definidos. Solo uno de los estudios incluyo pacientes que tuvieran antecedentes o predictores de vía aérea difícil que fue el objetivo inicial de la creación y el uso del video laringoscopio, por lo que faltarían estudios enfocados a pacientes con estas características. Los estudios no son específicos en la capacidad o el entrenamiento del operador para llevar a cabo el procedimiento ya que se realizó tanto por personal en formación como por médicos especialistas con experiencia. Finalmente, los estudios difieren mucho en los tipos de pacientes, los operadores y en las variables a evaluar. Por lo anterior es complejo que se llegue a una conclusión respecto al resultado primario, éxito al primer intento de intubación (que no fue evaluado en todos los estudios), ni en los resultados secundarios: Tiempo de intubación, número de intentos de intubación endotraqueal, vista laringoscópica, manipulación laríngea externa y lesión de las vías respiratorias. En conclusión el estudio tiene una adecuada metodología para estudios sistemáticos por lo que puede ser reproducible y cumple los criterios para un adecuado análisis. El tema es relevante e interesante y, aunque los resultados no pueden ser completamente homogéneos por el tipo de estudios que se encuentran en la literatura, proporciona un conocimiento que puede ayudar a la generación de información que pueda ser útil para evitar enfrentarnos a la imposibilidad del manejo ante una vía aérea difícil de intubar.