Autor del informe
Patricio Cristobal Rey 
Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires., Buenos Aires, Argentina

Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega

un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
Liu, T.B., Chen, X.Y., Miao, G.D., et al., 2003. . Recommendations on diagnostic criteria and prevention of SARS-related mental disorders. J. Clin. Psychol. Med. 13, 188–191.
Liu, T.B., Chen, X.Y., Miao, G.D., et al., 2003. . Recommendation son diagnostic criteria and prevention of SARS-related mental disorders. J. Clin. Psychol. Med. 13, 188–191.
Manjunatha et al., 2011 N. Manjunatha, S.B. Math, G.B. Kulkarni, S.K. Chaturvedi The neuropsychiatric aspects of influenza/swine flu: A selective review Ind. Psychiatry J., 20 (2011), pp. 83-90, 10.4103/0972-6748.102479 Cross RefView Record in Scopus Google Scholar Cheng et al., 2004 S.K.-W. Cheng, J.S.-K. Tsang, K.-H. Ku, C.-W. Wong, Y.-K. Ng Psychiatric complications in patients with severe acute respiratory syndrome (SARS) during the acute treatmentphase: a series of 10 cases Br. J. Psychiatry, 184 (2004), pp. 359-360, 10.1192/bjp.184.4.359 View Record in Scopus Google Scholar Liu, T.B., Chen, X.Y., Miao, G.D., et al., 2003. . Recommendation son diagnostic criteria and prevention of SARS-related mental disorders. J. Clin. Psychol. Med. 13, 188–191. Kang et al., 2020b Kang, L., Ma, S., Chen, M., Yang, J., Wang, Y., Li, R., Yao, L., Bai, H., Cai, Z., Xiang Yang, B., Hu, S., Zhang, K., Wang, G., Ma, C., Liu, Z., 2020b. Impacton Mental Health and Perceptions of Psychological Careamong Medical and Nursing Staff in Wuhan during the 2019 Novel Coronavirus Disease Outbreak: a Cross-sectional Study. Brain. Behav. Immun. 1–7. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.03.028 Google Scholar Lai et al., 2020 J. Lai, S. Ma, Y. Wang, Z. Cai, J. Hu, N. Wei, J. Wu, H. Du, T. Chen, R. Li, H. Tan, L. Kang, L. Yao, M. Huang, H. Wang, G. Wang, Z. Liu, S. Hu Factors Associated With Mental Health Out comes Among Health Care Workers Exposedto Coronavirus Disease 2019 JAMA Netw. open, 3 (2020), Article e203976, 10.1001/jamanetworkopen.2020.3976 Cross RefView Record in Scopus Google Scholar Lee et al., 2018 S.M. Lee, W.S. Kang, A.-R. Cho, T. Kim, J.K. Park Psychologicalimpact of the 2015 MERS out breakon hospital workers and quarantine edhemodialy sispatients Compr. Psychiatry, 87 (2018), pp. 123-127, 10.1016/j.comppsych.2018.10.003 Article Download PDF Cross RefView Record in Scopus Google Scholar Okusaga et al., 2011 O. Okusaga, R.H. Yolken, P. Langenberg, M. Lapidus, T.A. Arling, F.B. Dickerson, D.A. Scrandis, E. Severance, J.A. Cabassa, T. Balis, T.T. Postolache Association of seropositivity for influenza and coronaviruses with history of mooddisorders and suicide attempts J. Affect. Disord., 130 (2011), pp. 220-225, 10.1016/j.jad.2010.09.029 Article Download PDF View Record in Scopus Google Scholar Lam, 2009 M.H.-B. Lam Mental Morbidities and Chronic Fatigue in Severe Acute Respiratory Syndrome Survivors Arch. Intern. Med., 169 (2009), p. 2142, 10.1001/archinternmed.2009.384 CrossRefView Record in Scopus Google Scholar Cheng et al., 2004 S.K.-W. Cheng, J.S.-K. Tsang, K.-H. Ku, C.-W. Wong, Y.-K. NgPsychiatric complications in patients with severe acute respiratory syndrome (SARS) during the acute treatmentphase: a series of 10 cases Br. J. Psychiatry, 184 (2004), pp. 359-360, 10.1192/bjp.184.4.359 View Record in Scopus Google Scholar Lau et al., 2004 K.-K. Lau, W. Yu, C. Chu, S. Lau, B. Sheng, K.-Y. Yuen Possible Central Nervous SystemInfectionby SARS Coronavirus Emerg. Infect. Dis., 10 (2004), pp. 342-344, 10.3201/eid1002.030638 CrossRefView Record in Scopus Google Scholar De Carvalho et al., 2020 P.M. de Carvalho, M., Moreira, M.M., de Oliveira, M.N.A., Landim, J.M.M., Neto, M.L.R., The psychiatric impact of the novel coronavirus ou tbreak Psychiatry Res., 286 (2020), Article 112902, 10.1016/j.psychres.2020.112902 Google Scholar Dantzer, 2018 R. Dantzer Neuroimmuneinteractions: From the brain to the immune system and vice versa Physiol. Rev., 98 (2018), pp. 477-504, 10.1152/physrev.00039.2016 CrossRefView Record in Scopus GoogleS cholar Lin et al., 2007 C.Y. Lin, Y.C. Peng, Y.H. Wu, J. Chang, C.H. Chan, D.Y. Yang Th epsychological effect of severe acut erespiratory syndrome on emergency department staff Emerg. Med. J., 24 (2007), pp. 12-17, 10.1136/emj.2006.035089 CrossRefView Record in Scopus Google Scholar

Autor del informe
Patricio Cristóbal Rey 
Jefe, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Introducción
Históricamente se reconoce una elevada prevalencia de depresión en los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio (IAM) y siempre se ha observado peor evolución en los individuos depresivos respecto de los no depresivos. Se ha comprobado que las diferencias son significativas más allá del ajuste de las distintas variables como edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, IAM previo, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de diversos fármacos, trombólisis o tratamiento quirúrgico. Esto ha reafirmado el carácter de predictivo independiente de la depresión en cuanto a la evolución de la enfermedad cardiovascular (ECV) y, sugiere que el efecto predictor opera, no sólo en el corto plazo sino también en el mediano y el largo plazo.
La prevalencia de depresión en

pacientes coronarios se ubica entre 14% y 47%, siendo máxima en pacientes con angina inestable y en aquellos en lista de espera para cirugía de revascularización miocárdica. La prevalencia de depresión en pacientes con ECV depende de la población estudiada y el tipo de medición empleada, por lo que en los estudios incluidos en uno de los más importantes metanálisis, como el de Nicholson y colaboradores, varía entre 1.8% (pacientes con IAM y depresión crítica) y 50.6% en una población de pacientes con IAM y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%.¹
Depresión y enfermedad cardiovascular
En los pacientes depresivos existen, a nivel cardiovascular, alteraciones fisiológicas vinculadas con el estrés emocional crónico que sufren, tales como hiperactividad simpático-suprarrenal que se manifiesta por niveles elevados de catecolaminas en sangre y orina, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, inestabilidad eléctrica ventricular, reacción isquémica al estrés mental, desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que se manifiesta por hipercortisolemia, reducida respuesta en la secreción de ACTH ante la infusión del factor liberador del cortisol (corticotropin releasing factor [CRF]) y alteraciones de marcadores biológicos, vinculados con la activación plaquetaria e inflamatoria (niveles elevados de interleuquina (IL) 1ß y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, entre otros) y del sistema inmunitario.²
A nivel circulatorio y endotelial, en la depresión se observa que, como las plaquetas comparten propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotoninérgicas, la función plaquetaria se encuentra alterada en forma paralela con las alteraciones de la neurotransmisión, incluyendo aumento de beta-tromboglobulinas y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de glucoproteína IIb/IIIa. Se agregan otras alteraciones de los parámetros plaquetarios, tales como la reducción de los sitios de unión del transportador de la serotonina por imipramina, así como aumentos de los sitios de unión del receptor 5HT2 de la serotonina en la superficie plaquetaria. La sertralina, potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) dependiente de la dosis, regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y también lo hace en las plaquetas, lo que podría explicar un mecanismo de la acción CV de los ISRS en esta enfermedad.³
En los pacientes con depresión los procesos que conducen a un evento coronario agudo en portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos. Dichos procesos involucrados en eventos agudos como inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta, son observados con mayor frecuencia que en la población general.^3,4
La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos, que generan inestabilidad de placa. La respuesta sobredimensionada en pacientes deprimidos ante situaciones de hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y elevación de la presión arterial a través de la liberación de catecolaminas, lo cual favorece la rotura de la placa y, el estado de mayor agregación plaquetaria asociado favorece la trombosis con posterior obstrucción coronaria, llevando a un evento agudo.⁴
A lo anterior se suma que a nivel sistémico la depresión cursa con hiperreactividad del eje de estrés, hipofunción tiroidea, hipofunción somatotrófica, hipofunción gonadal, desregulación del sistema nerviosos autónomo, resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arterial, inflamación, activación plaquetaria y disfunción inmunitaria, lo que incluye la suma de todos los factores de riesgo tradicionales, explicando así el alto índice de morbimortalidad.⁵
Conclusión
Por todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que la depresión es una enfermedad sistémica, con sobrada evidencia científica de las distintas manifestaciones y anomalías encontradas en el aparato cardiovascular, el sistema endotelial y el eje de estrés. Los pacientes depresivos tienen un riesgo 81% mayor que los no depresivos de presentar un infarto de miocardio o de sufrir muerte cardíaca. En estudios etiológicos y estudios pronósticos, el riesgo de enfermar o morir por enfermedad coronaria es 80% mayor en los pacientes depresivos. Algunos autores consideran que existe un sesgo de sobreestimación del riesgo, ya que puede existir una causalidad inversa, es decir que los pacientes con ECV más grave tienden a estar más deprimidos y, que no sea la depresión la causa sino una consecuencia de la ECV. Más allá de las controversias, hoy existe un consenso generalizado acerca de que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión disminuye la activación del eje de estrés y la reactividad cardíaca, sumado a que los modernos antidepresivos IRSS son cardioprotectores. Esto tiene una comprobación clínicamente significativa, ya que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión mejora el pronóstico de la ECV, reduce la morbilidad y disminuye la mortalidad a corto, mediano y largo plazo, por lo que el tratamiento siempre debe realizarse, así ésta sea causa o consecuencia de la ECV.⁶
Copyright © SIIC, 2019