La enfermedad valvular cardíaca, congénita o adquirida, complica el 1 al 3% de todos los embarazos
y representa una causa frecuente de mortalidad y morbilidad materna. Las mujeres intervenidas con prótesis valvular mecánica (PVM) presentan eventos maternos y neonatales, sobre todo en países en desarrollo, a causa del tratamiento anticoagulante y el estado protrombótico del embarazo.
Según el registro ROPAC, solo el 58% de las embarazadas con PVM no presentan complicaciones.
El objetivo de este estudio analítico, transversal fue identificar y describir las principales complicaciones que se presentan en la embarazada con PVM, si estos desenlaces eran prevenibles o no y su impacto en desenlaces cardiovasculares, obstétricos y fetales.
incluyeron en el REMEC (Registro de Embarazo y Enfermedad Cardiaca) 22 pacientes embarazadas con PVM, de una clínica cardio-obstétrica, que representaron el 4% del total del registro. La edad media fue de 26.5 años (mínima 14 – máxima de 40 años). Se describió con detalle las variables analizadas y definiciones de patologías, así como el análisis estadístico utilizado.
Las características más relevantes de la población incluyeron:
La población registro una mediana de CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy Study) es el primero que desarrolló un índice predictor de riesgo) II de 6 punto (mínimo 3 – máximo 12); 86% estaban clasificadas como OMS en clase III y 14% en clase IV.
Hubo 17 niños nacidos vivos de 22 embarazos (77.3%), una mediana de semanas de gestación al parto de 35.5 (RIQ 24-37); la mayoría de los partos se realizaron por cesárea (88%), de éstas, 33% por indicación cardíaca y el resto por indicación obstétrica; solo hubo dos partos vaginales.
Analizados los regímenes de anticoagulación al ingreso, solo 6 pacientes (27.3) tenían anticoagulación adecuada; 4 pacientes (18.1%) no recibían ninguna terapia anticoagulante al ingreso y 16 (72.7%) tenían anticoagulación inadecuada al ingreso. Nueve mujeres (40.9%) usaban antagonistas de la vitamina K (AVK) y nueve (40.9%) venían con esquema de heparina de bajo peso molecular, solo una paciente tenía niveles de anti factor Xa en su valoración. En la mayoría de las mujeres (n = 16) se cambió la terapia anticoagulante a terapia puente con HNF (heparina no fraccionada)
Los resultados más relevantes fueron:
La tasa de complicaciones fue alta. Encontraron solo cuatro mujeres (18%) sin desenlace cardiaco primario o secundario, obstétrico o neonatal. La supervivencia fue del 100% de las pacientes.
Se presentaron eventos cardiacos primarios en 18.1% de las pacientes. Eventos cardiacos secundarios en 13% de todos los casos. Desenlaces obstétricos en tres (13.6%) de todas las pacientes. Las valoraciones fueron tardías (>20 semanas) en 59% de las pacientes, con una mediana 23.5 semanas (RIQ 8-32) a la primera valoración. Ninguna paciente recibió valoración preconcepcional.
En 10 (45.4%) se presentaron eventos neonatales: se produjo pérdida fetal o aborto en cinco de 22 embarazos (22.7%); hubo tres abortos espontáneos en el primer trimestre, dos muertes fetales después de la semana 20. En cinco casos hubo parto prematuro, un neonato presentó depresión neonatal como complicación anestésica relacionada con la cesárea y hubo un caso de síndrome por warfarina asociado al uso crónico de la misma, a pesar de dosis bajas (<5 mg)
Observaron TVM en ocho casos (36.3%). De estos, cuatro (50%) en mujeres usando HPBM sin medición de niveles de anti Xa, tres (37.5%) en mujeres que recibían warfarina, pero con anticoagulación inadecuada y una paciente sin anticoagulación al ingreso.
El sangrado ginecológico mayor se presentó en tres (13.6%) de los casos, dos con hemorragia menor. En estas cinco pacientes hubo necesidad de reintervención y transfusión sanguínea.
Dentro de los eventos adversos cardiacos graves (EACG) no se reportó mortalidad materna. Todos los EACG estuvieron dados por trombosis valvular (ocho casos).Se consideró que 62% (5 de 8) eran prevenibles según las definiciones empleadas en este estudio. De los eventos prevenibles fueron presentados por factores relacionados con el paciente (un caso), tratamiento inadecuado (cuatro casos) y en la mayoría, de forma conjunta, una falta de gestión de los proveedores de salud.
La tasa de eventos adversos elevada es muy preocupante, entre estas pacientes la tasa de Trombosis Valvular Mecánica (TVM) fue 36.3%, en todos los casos por esquemas de anticoagulación inadecuados que no se realizaron acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.4 Estos casos llevaron además a la necesidad de cirugía urgente en 13.6% de las pacientes. Los esquemas de anticoagulación fueron variables y desafortunadamente, inadecuados. Estas pacientes con PVM son de alto riesgo por la escala de clasificación modificada de la OMS (categoría III), además el 14% de estas pacientes correspondieron a clasificación OMS modificada IV, debido a la presencia de otras patologías de mayor gravedad. La frecuencia de los eventos adversos maternos fue superior a lo reportado en otros estudios.5,6 y superior a lo reportado en el ROPAC, que es el estudio más grande de este tópico. En el ROPAC 58% de las mujeres embarazadas con PVM tuvieron embarazos sin complicaciones que resultaron en nacidos vivos;3 en el presente estudio solo 18% de las pacientes no tuvieron complicaciones de ningún tipo. La tasa de TVM también fue alta (36.3%) en comparación con lo reportado en otros estudios.3-7, 8,9 Esto puede explicarse debido a las barreras de acceso a la atención que son frecuentes enpaíses de ingresos medios y bajos, como es este caso, donde las pacientes tienen limitaciones para la remisión oportuna a centros de excelencia por barreras culturales, geográficas o administrativas. Esto se demuestra en que la remisión a un centro de referencia fue tardía (>20 semanas de edad gestacional) en 59% de las pacientes, y que ninguna paciente tuvo valoración preconcepcional, a pesar de que son pacientes con un claro antecedente cardiovascular de alto riesgo y en consecuencia con mayor proporción de desenlaces adversos.En el estudio CARPREG-II, la evaluación inicial mayor a 20 semanas, fue un factor de riesgo independiente de eventos adversos.10
Otro factor clave fueron las dificultades en el uso de anticoagulación crónica, con esquemas inadecuados en 72% de las pacientes al momento de su primera evaluación en la clínica cardio-obstétrica, donde incluso cuatro pacientes (18.1%) no tenían ninguna terapia anticoagulante, a pesar de que la anticoagulación está claramente recomendada por las diferentes guías de práctica clínica.11, 12
Estos errores de tratamientose explican en el temor de las pacientes a los efectos adversos de la terapia y la falta de conocimiento de los regímenes de anticoagulación en el embarazo en el personal de salud. También la falta de disponibilidad para mediciones de niveles de anti-Xa, lleva a que en muchas ocasiones se defina iniciar HBPM por los temores a los efectos fetales de la warfarina, pero sin seguir las recomendaciones de hacer seguimiento a la anticoagulación en las gestantes con esta prueba, dado lo poco predecible que resultan las HBPM en la gestante.4 Se resalta la necesidad de mayor educación sobre el uso de los diferentes esquemas de anticoagulación en el embarazo, incluida la Warfarina. El uso de HBPM no se recomienda cuando no se tiene disponible un monitoreo de niveles de anti-Xa para ajuste de dosis semanal (Recomendación III-C):4-13 todos los casos de TVM se presentaron en pacientes que tenían un esquema de anticoagulación inadecuado.
Es importante que los eventos eran prevenibles por factores relacionados con la paciente en un caso solamente, mientras que en los demás casos se presentaron especialmente por terapias inadecuadas y por dificultades administrativas de su asegurador, estos hallazgos hacen necesario buscar estrategias de educación al personal de salud en la atención de gestantes con cardiopatía, y especialmente en buscar facilitar el acceso a los centros de referencia a esta población vulnerable.
A pesar del alto número de eventos cardiacos y específicamente, eventos de trombosis valvular, se destaca que la mortalidad materna en este grupo de pacientes fue nula, mientras que en el ROPAC fue de 1.4%3 y en el estudio de Ashour y colaboradores fue de 4%.8 Consideran que puede influir el hecho de que la institución cuenta con un equipo cardio-obstétrico de referencia con funciones y planes de manejo bien definidos, con activación de la evaluación de las pacientes críticas en pocos minutos, de modo que se tiene una evaluación multidisciplinaria oportuna por un equipo establecido hace siete años.
Recomiendan tener presente en todo caso, que, si bien las tasas de complicaciones son menores con las válvulas biológicasque con las válvulas mecánicas, igualmente van a requerir seguimiento estrecho, debido a una tasa de eventos adversos que es más elevada que con otras cardiopatías no valvulares, como ya se demostró el ROPAC.3 Se debería facilitar estrategias que permitan aumentar el número de embarazos planeados y evaluaciones preconcepcionales adecuadas con grupos de experiencia, que permitan hacer una terapia de anticoagulación siguiendo las recomendaciones vigentes, en un centro que cuente con el personal entrenado, con los diferentes recursos logísticos y de laboratorios necesarios para guiar estas terapias.
Reportan una muy alta tasa de cesáreas en estas pacientes (68%), aunque la mayoría fueron por indicación obstétrica de forma comparativa, son más altas a reportes previos, 14-16aunque los mismos incluyen pacientes con patología cardíaca en general, no solo con PVM. La tasa de indicación cardiaca de cesárea también fue más elevada (33%) que en los estudios previos citados,esto en relación al inicio de trabajo de parto, sin un tiempo libre de anticoagulación de al menos dos semanas y el riesgo de sangrado fetal cerebral al pasar por el canal del parto.
La anticoncepción a largo plazo es fundamental en estas pacientes, de ahí que es necesaria la valoración multidisciplinaria para definir un plan de anticoncepción. En este grupo, solo la mitad de las pacientes valoradas tuvieron concretado un método de anticoncepción antes del egreso, las demás pacientes, por decisión propia, definieron un plan de anticoncepción ambulatorio.
El bajo número de pacientes impidió un análisis estadístico más amplio; también los distintos regímenes de anticoagulación usados previo al ingreso, aunque justamente esto muestra la realidad que viven estas pacientes en su día a día.
Estos datos permiten identificar puntos de mejora como la necesidad de propiciar educación a los médicos que no están familiarizados con estas pacientes, y buscar estrategias que permitan romper las barreras de acceso, todo esto con el fin de mejorar los desenlaces materno-fetales.
En este estudio prospectivo se ha evidenciado que las embarazadas con prótesis valvular mecánica presentan alta proporción de eventos cardiovasculares, maternos y fetales. Existe una amplia variación en los regímenes de anticoagulación y seguimiento, y la valoración preconcepcional para disminuir el riesgo parecen ser insuficientes. La información de este estudio puede llevar a las mujeres y los médicos areevaluar la elección de la prótesis en las mujeres con deseo reproductivo. Las mujeres con PVM y sus médicos deben apreciar los riesgos significativos que implica el embarazo y la necesidad de una atención especializada para concentrar la experiencia de los centros y disminuir los eventos prevenibles en este escenario.
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Referencias
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