Las gestantes con prótesis de válvula cardíaca mecánica quedan expuestas a muy altas tasas de eventos adversos maternos y fetales, según indican la evaluación de los datos proporcionados por el Registro de Embarazo y Enfermedad Cardiaca (REMEC) de Colombia.
Los registros adversos se clasificaron en 18.1% eventos cardíacos primarios, 9% secundarios y 13.6% desenlaces obstétricos; además, las mujeres padecieron 45.4% de eventos neonatales, con una tasa de abortos o pérdida fetal de 22.7%.
El estudio observacional y analítico que publica la revista Acta Médica Colombiana * se propuso identificar y describir las principales complicaciones que se presentan en la mujer embarazada con prótesis valvular mecánica (PVM), si estos desenlaces eran prevenibles o no y su impacto en consecuencias cardiovasculares, obstétricas y fetales.

La cohorte prospectiva perteneciente a una clínica cardioobstétrica incluía 22 pacientes con prótesis valvular mecánica dispuestas a 22 embarazos; la edad media fue de 26.5 años. El registro comenzó en enero de 2016 y culminó en noviembre de 2021. 

Introducción
La enfermedad valvular cardiaca, adquirida o congénita, complica alrededor de 1 a 3% de todos los embarazos,; representa una de las principales causas de mortalidad materna.
Si bien en las últimas décadas más mujeres con valvulopatía logran la gestación y la enfermedad valvular debida a la cardiopatía reumática logró disminuir en los países industrializados, continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna cardiovascular en países de ingresos medios y bajos.
A pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento, la enfermedad valvular sigue asociada con eventos adversos maternos y fetales. La gestante intervenida con PVM tiene un mayor riesgo de complicaciones.
El uso de anticoagulantes y el estado protrombótico asociado a su embarazo ocasiona un mayor número de desenlaces maternos y fetales.

Los autores manifiestan mayor preocupación al observar que la elevada tasa de eventos adversos registró un 36.3% de trombosis valvular mecánica (TVM), en su totalidad producidas por esquemas de anticoagulación incorrectos que no siguieron las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Estos casos derivaron además en cirugías urgentes en 13.6% de las pacientes. Los esquemas de anticoagulación fueron variables desafortunadamente inadecuadas.

Las gestantes con PVM
El artículo informa que la frecuencia de eventos adversos en mujeres gestantes con PVM superó las cifras del registro europeo de embarazo y enfermedad cardiaca (ROPAC por sus siglas en inglés), reconocido como el mayor de esta temática específica.
En el ROPAC solo 58% de las mujeres con PVM tuvieron embarazos sin complicaciones y nacidos vivos, mientras en el estudio colombiano solo el 18% de las pacientes atravesaron la situación sin inconvenientes.
Asimismo, la tasa de TVM fue alta (36.3%) en comparación con lo reportado por otros artículos y en el ROPAC (4.7%). Desde el punto de vista de los autores, la explicación se debería en parte a las barreras de acceso a la atención que son frecuentes en países de ingresos medios y bajos donde las pacientes tienen limitaciones para la remisión  oportuna a centros de excelencia por barreras culturales, geográficas o administrativas.
La hipótesis se demostraría por la remisión tardía a un centro de referencia (>20 semanas de edad gestacional) en el 59% de las pacientes y que ninguna de ellas tuvo valoración preconcepcional, a pesar de los claros antecedentes cardiovasculares de alto riesgo con la consecuente mayor proporción de desenlaces adversos.

En el estudio CARPREG-II, la evaluación inicial mayor a 20 semanas, fue un factor de riesgo independiente de eventos adversos. De la misma manera son explicadas las dificultades en el uso de anticoagulación crónica, con esquemas inadecuados en 72% de las pacientes al momento de su primera evaluación en la clínica cardio-obstétrica, donde incluso cuatro (18.1%) no tenían ninguna terapia anticoagulante, pese a que la anticoagulación está claramente recomendada por las diferentes guías de práctica clínica.

Inconvenientes y propuestas
Los errores de tratamiento explican el temor de las pacientes a los efectos adversos de la terapia sumados a la falta de conocimiento de los regímenes de anticoagulación en el embarazo del personal de salud.
La falta de disponibilidad para mediciones de niveles de anti-Xa, lleva a que en muchas ocasiones, se defina iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) por los temores a los efectos fetales de la warfarina, pero sin seguir las recomendaciones de hacer seguimiento a la anticoagulación en las gestantes con esta prueba, dado lo poco predecible que resultan las HBPM en la gestante.

Para los autores, las limitaciones apuntadas evidencian la necesidad de mayor educación sobre el uso de los diferentes esquemas de anticoagulación en el embarazo, incluida la warfarina, por los antecedentes conocidos  de los antagonistas de la vitamina K como tratamiento aceptado y necesario en todas las pacientes con prótesis valvulares mecánicas para prevenir trombosis valvular y embolismo sistémico. Sin embargo, el artículo resalta  la inconvenincia de HBPM cuando no se tiene disponible un monitoreo de niveles de anti-Xa para ajuste de dosis semanal.

A pesar del alto número de eventos cardiacos y, en particular, de trombosis valvular, el informe destaca que la mortalidad materna del grupo estudiado fue nula, mientras que en el ROPAC fue de 1.4%. Sin embargo, tres pacientes (13.6%) requirieron cirugía urgente por trombosis obstructiva grave, mientras cinco con trombosis  valvular respondieron al manejo conservador con anticoagulación.
En este punto, los autores mencionan el valor de contar con un equipo cardioobstétrico de referencia con funciones y planes de manejo bien definidos, que activan el análisis inmediato de las pacientes críticas con el fin de obtener una evaluación multidisciplinaria oportuna definida por un conjunto de profesionales con siete años de trabajo en el hospital. 
Aunque la institución asistencial disponga de las diferentes especialidades médico-quirúrgicas necesarias para la atención de las complicaciones, el artículo insiste en la necesidad de priorizar la prevención de complicaciones a través de la explicación adecuada para los tipos de válvulas a mujeres en edad reproductiva que requieren un cambio valvular. La descripción detallada de las ventajas y desventajas permitiría encontrar la mejor válvula posible a implantar, a sabiendas que las guías sugieren una bioprótesis para las mujeres con intenciones de concepción.

Si bien las tasas de complicaciones de las válvulas biológicas son menores que las mecánicas, igualmente precisarán seguimiento estrecho debido a la tasa de eventos adversos más elevada respecto a otras cardiopatías no valvulares, como ya lo demostró el ROPAC.

Adicionalmente, los autores recomiendan facilitar estrategias  que  permitan  aumentar el  número de embarazos planeados  con evaluaciones preconcepcionales que permitan la realización de una terapia de anticoagulación respetuosa de las recomendaciones vigentes, aplicada en un centro de salud que cuente con el personal idóneo y los diferentes recursos logísticos y de laboratorios para implementar estas terapias.


*Acta Médica Colombiana
Desenlaces clínicos en embarazo de mujeres con prótesis valvular mecánica
Oswaldo Enrique Aguilar-Molina (Universidad de Antioquia- UA), Jesús A. Velásquez-Penagos (Hospital Universitario, Fundación San Vicente), Emilio Herrera-Céspedes (UA), Jairo A. Gándara-Ricardo (UA), Daniela Restrepo-González (UA), Juan Manuel Senior-Sánchez (UA), Edison Muñoz-Ortiz (UA), Estefania López-Gracia (Hospital Militar Nueva Granada)
Vol. 48 Núm. 2, 2023
http://www.actamedicacolombiana.com/ojs/index.php/actamed/article/view/2720