La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad cardiovascular frecuente en la población de edad avanzada, y puede relacionarse con incremento en el riesgo de demencia, sobre todo de tipo vascular o mixta, probablemente por la mayor prevalencia de la enfermedad vascular. Entre las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la más prevalente, seguida por la demencia vascular (DV). Sin embargo, la enfermedad vascular contribuye o es la causa subyacente en el 25% al 50% de todas las demencias. Según estudios clinicopatológicos, la DV pura ocurre solo en el 10% de las demencias mientras que las demencias de múltiples etiologías (“demencias mixtas”), especialmente el componente vascular en combinación con EA, son las más frecuentes: 30% a 40 % del total de
las demencias. El deterioro cognitivo vascular es un síndrome que incluye todo el espectro de deterioro cognitivo, en el cual la enfermedad cerebrovascular es el factor causal. Puede estar provocado por lesiones isquémicas –por aterosclerosis de grandes vasos, cardioembolias, enfermedad de pequeños vasos– o hemorrágicas, incluyendo microsangrados. Las neuroimágenes han ayudado a detectar lesiones vasculares (clínicas y silentes) que pueden influir en la cognición, pero la sola presencia de lesiones vasculares no implica el diagnóstico de DV: se deben tener en cuenta las características clínicas, la localización y la gravedad de las lesiones. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la asociación entre FA y deterioro cognitivo.
Factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, tabaquismo, insuficiencia cardíaca e hipercolesterolemia se asocian individualmente con la posibilidad de presentar deterioro cognitivo; además, estos factores tienden a acumularse con los años. Otro posible mecanismo podría ser un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con FA, así como la estasis sanguínea en la aurícula izquierda que puede llevar a la formación de trombos en la orejuela izquierda y, luego, a isquemias clínicas o silentes. Un tercer mecanismo, aunque no probado, podría ser la hipoperfusión cerebral debida a la variabilidad interlatido en los ciclos cardíacos y disminución del output cardíaco, y un estado proinflamatorio (dado por la proteína C-reactiva, la interleuquina [IL]-2, la IL-6, la IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa, entre otros), que potencia la hipercogulabilidad y la formación de trombos. Factores genéticos para FA, tal como el PITX2, se han asociado de manera significativa con casos de demencia, especialmente en pacientes más jóvenes. Revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado una reducción significativa del riesgo de demencia en los pacientes con FA bajo tratamiento anticoagulante, en comparación con el tratamiento antiagregante o con los pacientes no tratados. Asumiendo una relación causal entre el uso de anticoagulantes y la disminución del riesgo de demencia, se estima que aproximadamente el 54% de los casos de demencia podrían ser prevenidos si todos los pacientes con FA fueran anticoagulados. Existe una interdependencia entre la función cognitiva y la anticoagulación adecuada. Un puntaje bajo en el Mini-Mental State Exam (MMSE) es un predictor independiente de un valor de rango internacional normalizado (RIN) fuera de rango, con mayor riesgo de sangrado y eventos embólicos durante el tratamiento. Debido a los cambios fisiológicos y las comorbilidades asociadas con la edad, el manejo de los antagonistas de la vitamina K en pacientes mayores es un desafío. Los anticoagulantes orales directos (ACOD), debido a su mejor farmacocinética, menores interacciones farmacológicas, la no necesidad de ajustar la dosis y, sobre todo, el menor riesgo de hemorragia intracerebral es, sin dudas, la mejor elección. Por otro lado, los ACOD han demostrado una reducción del 49% en el riesgo de demencia en relación con la warfarina.
En conclusión, la FA y la demencia son dos cuadros cuya prevalencia aumenta con la edad y que comparten factores de riesgo. La decisión de anticoagular es un desafío a la vez; una vez decidido, se debería aumentar la adhesión al tratamiento. Dado el impacto que tienen las demencias en los pacientes, sus familiares y todo el sistema de salud, la identificación y el tratamiento tempranos de sus posibles causas, especialmente la FA, reducirían el impacto negativo de esta enfermedad mediante un abordaje adecuado, especialmente en la población de adultos de edad avanzada, en quienes no se indica anticoagulación, asumiendo mayor riesgo o suponiendo un bajo cumplimiento de la terapia. Por lo tanto, la demencia no debería ser, por sí misma, una contraindicación para el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2024
