Los retrasos prolongados en la vacunación contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP) contribuyen al resurgimiento de epidemias, en especial en las poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas, expuestas a múltiples barreras que dificultan el acceso a la atención y la prevención.
Además de las disposiciones de vacunación y las estrategias para aumentar la aceptación de la vacuna por parte de los padres, las políticas de salud pública tendientes a mejorar la equidad en la inmunización son esenciales para disminuir el riesgo de nuevas epidemias de sarampión.
El artículo de la revista Eurosurveillance * analiza si los resultados de la ampliación de 3 a 11 vacunas obligatorias definidos en 2017 por el Ministerio de Salud francés lograron mejorar o no el intervalo de tiempo entre las fechas recomendada y real de vacunación contra SRP.
La evaluación incluyó además el cumplimiento de las anheladas metas locales e internacionales reducciones de las desigualdades socioeconómicas.
En vista de que el trabajo recurrió a la base de datos de niños cubiertos por el Fondo Nacional de Seguro de Salud francés, los autores aclaran en la introducción que se vieron imposibilitados de rastrear de manera confiable algunas comunidades y minorías desatendidas, como las compuestas por migrantes irregulares o personas sin hogar.
A pesar de las mejoras en la puntualidad tras la implementación de las medidas oficiales dispuestas, los retrasos en la vacunación continúan siendo notables:
un tercio de los niños nacidos en 2019 no recibieron la vacuna triple vírica a tiempo (retraso promedio de 7 meses, u 8 meses entre aquellos en situación de privación socioeconómica).
Detalles del estudio
Los autores organizaron tres cohortes de 2,1 millones de niños nacidos en 2015, 2017 y 2019 que fueron seguidos 48 meses para evaluar la puntualidad en la administración de la vacuna SRP, antes y después de implementarse su obligatoriedad en enero de 2018.
A pesar de las mejoras observadas entre 2015 y 2019, las farmacias dispensaron la vacuna triple vírica con un retraso que involucró al 33 % de los niños de la cohorte de 2019 (fecha recomendada, 7,1 meses).
Las vacunas para niños de familias con bajos ingresos se dispensaron aún más tarde, con un retraso medio de al menos 1 mes) en comparación con las familias de mayores ingresos.
La cohorte de 2019 no alcanzó el objetivo del 95 % propuesto por la OMS de dos dosis de SRP a los 24 meses de edad, como así tampoco el de los 48 meses.
Diferencias por origen socioeconómico
La dinámica de la vacunación con SRP difirió entre niños de familias por debajo y por encima de la línea de pobreza (el nivel de ingresos anuales por debajo del cual un hogar podría recibir seguro social de salud subsidiado) con la vacuna SRP dispensada más tarde y a tasas más bajas entre las familias de bajos ingresos (por debajo de la línea de pobreza), para ambas dosis.
En la cohorte de 2015, la proporción de niños de familias de bajos ingresos que recibieron tarde la primera dosis (a los 48 meses) fue +9,8 puntos porcentuales (ppt) más alta que para los niños de mayores ingresos, mientras que esta diferencia aumentó a +14,9 ppts en la cohorte de 2019.
La cobertura de vacunación de la segunda dosis a los 24 meses de edad entre la cohorte de 2019 alcanzó el 67,1% para los niños de familias de bajos ingresos, frente al 83,8% para los demás; a los 48 meses las cifras respectivas treparon al 78,9% y el 90,1%.
A los 48 meses de edad, en los niños vacunados que recibieron ambas dosis, el retraso acumulado medio fue mayor entre los de familias de bajos ingresos: 9,2 meses en la cohorte de 2015 (frente a 7,8 meses para aquellos por encima del umbral de pobreza) y 8,3 meses en el grupo de 2019 (frente a 6,4 meses).
En las tres cohortes, el retraso acumulado en la dispensación de ambas dosis disminuyó con mayor lentitud en los niños de bajos ingresos respecto a los de altos ingresos.
Opiniones y consecuencias
El estudio muestra que en 2019 el 90 % de los niños de Francia, la cobertura y puntualidad de la vacunación estimadas para las dosis 1 y 2 de SRP mejoraron moderadamente después de que los nuevos mandatos entraran en vigor en 2018.
Sin embargo, la cobertura completa con SRP en la cohorte de 2019 fue claramente inferior al objetivo del 95% de la OMS, incluso a los 48 meses de edad, con el agravante de que un tercio de ellos recibieron tarde una o ambas dosis, con un retraso medio acumulado de 7 meses. Además, los niños de familias con bajos ingresos estaban menos protegidos contra el sarampión en comparación con los de familias de ingresos superiores; las diferencias de cobertura fueron sustanciales para la dosis 2 que pudo o no haberse administrado después de los 48 meses.
Los autores remarcan que los resultados del estudio indican que los mandatos de vacunación con SPR beneficiaron menos a los grupos de bajos ingresos que a los más pudientes y, por lo tanto, aumentaron, en lugar de disminuir, las desigualdades sociales en la inmunización.
Como el 97% de los niños están matriculados en preescolar a los 48 meses y el sarampión es altamente contagioso, la aplicación inadecuada de las nuevas vacunas infantiles obligatorias significa que la ley no prevendría eficazmente la transmisión en caso de que el país atraviese otra epidemia.
Si bien el estatuto establece que los niños no completamente vacunados deben ser excluidos de la escuela, la decisión final recae en la escuela preescolar o guardería.
El riesgo de epidemia mundial está lejos de ser insignificante. El sarampión se ha intensificado desde 2022, con importantes epidemias en curso en el sur de Asia y África y un aumento considerable en algunas partes de Europa [Nota aSNC: el artículo no hace referencia a los incrementos registrados en América; ver BROTES DE SARAMPIÓN EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS, https://www.siicsalud.com/dato/resiic.php/175605].
Además, el turismo proveniente de los continentes indicados en el artículo habría regresado en 2023 a los niveles anteriores a la COVID-19, exponiendo a los países a la importación y resurgimiento de la epidemia de sarampión, según alerta el informe europeo.
La cobertura vacunal no siempre es adecuada para la protección colectiva en Francia ni de otras partes de Europa, donde los retrasos en la vacunación contra el sarampión son relativamente frecuentes.
El riesgo de epidemias de sarampión puede ser especialmente alto en los casos en que los grupos de población con vacunación insuficiente o tardía están sobrerrepresentados. Este es el caso de 14 departamentos franceses (entre 101 de estas divisiones administrativas), concentrados en el sur de Francia y en los departamentos de ultramar, donde la vacunación completa contra el sarampión no supera el 80 % a los 33 meses de edad. Esto es aún más cierto en municipios con altos índices de privación (la mayoría de las ciudades francesas con más de 100 000 habitantes).
Costos, falta de profesionales y rechazos
En primer lugar, los costos financieros siguen siendo una barrera para que los grupos de bajos ingresos y los marginados accedan a la vacunación.
Si bien el Fondo Nacional de Seguro de Salud francés reembolsa el total de la vacuna SRP para los niños de familias aseguradas, solo paga una parte de los costos de administración; es decir, quienes no pueden pagar un seguro médico complementario (aproximadamente el 20% de la población en Francia) también están impedidos de pagar estos costos de bolsillo.
La complejidad del sistema de reembolso es una barrera estructural que contribuye a las altas tasas de desaprovechamiento de los beneficios sociales entre las personas de bajos ingresos que a menudo no pueden utilizar los alcances del sistema.
Desde principios de la década de 2010, la reducción de la financiación de los centros de protección maternoinfantil también afectó la capacidad histórica de vacunación gratuita a la población general y especialmente a la de bajos ingresos.
Por otra parte, la pandemia de COVID-19 dificultó el acceso a los servicios de salud (pedir citas en línea en los centros de vacunación, certificados de vacunación, teleconsultas, etc.) y puso de manifiesto la doble brecha —social y digital— que separa del resto de la población a las personas socialmente aisladas, económicamente desfavorecidas, con discapacidad y migrantes.
A esta limitación se suma que muchos países europeos, especialmente Francia, experimentan en la actualidad una grave escasez de médicos, que reduce el tiempo de las consultas, especialmente las de tipo preventivo.
La notable falta de profesionales en zonas desfavorecidas explicaría en parte la relación observada entre el mayor riesgo de retraso en la vacunación triple vírica y el nivel de privación en los municipios donde residen las familias.
En tercer lugar, una menor aceptación de la vacuna en grupos de bajos ingresos y otros grupos desatendidos puede contribuir a una vacunación insuficiente o tardía con SRP.
El seguimiento de la prevalencia de la aceptación de la vacuna en Francia desde 2000 hasta 2021 sugiere que la brecha de vacunación se amplía en detrimento de las poblaciones con bajos recursos.
La confianza en los profesionales sanitarios y en el sistema sanitario son determinantes fundamentales de la aceptación de la vacuna. Entre las personas de bajos ingresos, las experiencias previas de atención y discriminación (sexo, género, preferencia sexual, clase social, raza, edad, discapacidad) pueden socavar la confianza en la eficacia y seguridad de las vacunas, alimentada por la desinformación, salud inadecuada o alfabetización general, algunas creencias culturales o religiosas, adhesión a teorías de conspiración, etc.
Los padres socioeconómicamente vulnerables con poco conocimiento sobre la vacunación infantil y los mandatos podrían tener menos probabilidades que otros padres de cumplir con la vacunación obligatoria.
Soluciones a implementar
Hay tres categorías posibles de aplicar basadas en políticas públicas que promuevan la eliminación de barreras; programas educativos para profesionales de la salud que los ayuden a mejorar la atención a pacientes con necesidades complejas y programas de investigación interdisciplinarios.
Las medidas políticas y administrativas para reducir las barreras al acceso a la vacunación (y a la atención médica) para los grupos de bajos ingresos incluyen simplificar el acceso a los derechos sociales, restablecer la financiación de los centros de protección maternoinfantil, abordar los problemas relacionados con los tiempos de consulta más largos (financiación, delegación de funciones, etc.) y garantizar que los servicios de salud se presten en la lengua de las poblaciones minoritarias y tengan en cuenta su cultura.
Las decisiones también podrían ayudar a mejorar la confianza de los grupos de bajos ingresos tanto en el sistema de atención médica como en los profesionales sanitarios. Se deben desarrollar programas de extensión con financiación sostenible y profesionales capacitados para llegar a los grupos aislados y acompañarlos a la atención.
Una mejor formación inicial y continua para los profesionales sanitarios fomentaría la equidad en la inmunización, ayudándolos a afrontar las numerosas dificultades que supone el cuidado de personas con bajos ingresos, como las dificultades de comunicación relacionadas con las habilidades lingüísticas, la alfabetización general y la sanitaria en particular.
Las áreas prioritarias para la investigación interdisciplinaria incluyen comprender cómo las personas de bajos ingresos afrontan la complejidad del sistema de reembolso, las razones estructurales de su persistencia en el sistema de salud y cómo las políticas públicas podrían reducirla.
Los autores también convocan a estudiar las necesidades, limitaciones, percepciones y opiniones específicas de los diversos grupos desfavorecidos con base a sus experiencias en el sistema de salud.
Los hallazgos muestran que los enfoques personalizados basados en la escucha empática, como las entrevistas motivacionales, en diferentes grupos de la población con escasos recursos, mejoró en algunos países la confianza y la aceptación de las vacunas.
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Eurosurveillance es una revista científica dedicada a la epidemiología, la vigilancia, la prevención y el control de las enfermedades transmisibles, centrada en temas relevantes para Europa.
Publica 50 números semanales durante el año que; incluyen comunicaciones breves y rápidas, investigaciones extensas y exhaustivas, informes sobre vigilancia y brotes, revisiones y artículos en perspectiva.
La publicación puntual de artículos breves y de referencia sobre brotes en curso u otros eventos relevantes de salud pública es uno de sus principales características.
Para una rápida acción de salud pública, la revista publica alertas electrónicas fuera del calendario de producción establecido.
La revista Eurosurveillance es consultada y difundida por aSNC-SIIC desde los inicios de la pandemia Covid-19.
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* Eurosurveillance
Persistence of major socio-economic inequalities in childhood measles–mumps–rubella vaccination coverage and timeliness under vaccination mandates, France, 2015 to 2024 separator
Dimitri Scronias1 , Lisa Fressard1 , Laure Fonteneau2, Valérie Guagliardo1 , Pierre Verger1,3
24 de abril, 2025
Filiación de los autores/as:
1- ORS PACA, Southeastern Health Regional Observatory, Marseille, Francia
2- Santé publique France (French National Public Health Agency), Saint-Maurice, Francia
3- Unité des Virus Émergents (Aix-Marseille Univ, Università di Corsica), Marseille.
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