En pacientes con dermatitis atópica, los tratamientos posibles dependen de las características con que se presenta la patología, el perfil de los pacientes, los efectos adversos y el balance entre riesgos y beneficios.

La Guía Argentina de Práctica Clínica Orientada a la Terapéutica de Niños/as, Adolescentes y Adultos con Dermatitis Atópica 2024, en adelante la guía de práctica clínica (GPC),se propuso evaluar la eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas en la dermatitis atópica (DA) con el fin de unificar su abordaje en todos los niveles de atención.

La elaboración de la GPC definió la elaboración de las preguntas clínicas relevantes mediante la metodología PICO: Paciente (Población), Intervención, Comparación, y Resultado o Desenlace (outcome).

La GPC constituye un trabajo llevado a cabo por integrantes de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y de la Asociación Argentina de Alergia, Asma e Inmunología Clínica (AAAeIC).
Los alcances y objetivos de la GPC quedaron incluidos en 20 preguntas clínicas (PC) referidas a los temas de interés que serían actualizados.

Sugerencias para niños, adolescentes y adultos con DA
Uso diario de detergentes sintéticos (syndets) para la higiene de la piel, o alternativamente de jabón cremoso, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; consenso de expertos).

No utilizar jabones comunes o antisépticos ya que aumentan la probabilidad de brotes (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Usar baños con lavandina diluida (85% de acuerdo, calidad global de la evidencia baja).

Uso diario de emolientes, como parte de los cuidados de la piel para mejorar los brotes, disminuir el prurito y mejorar la calidad de vida (100% de acuerdo; motherhood statement).

Utilizar emolientes plus como parte de los cuidados de la piel, o alternativamente emolientes comunes, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; calidad global de la evidencia baja).

Durante un brote agudo quienes no toleren los emolientes comunes o los emolientes plus se sugiere suspender momentáneamente su uso (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Uso de tratamientos tópicos antiinflamatorios durante las exacerbaciones, para mejorar el brote, disminuir el prurito y mejorar la calidad de vida (100% de acuerdo; motherhood statement).

Uso de corticoides tópicos, durante las exacerbaciones (100% de acuerdo; calidad global de la evidencia baja).

Uso de inhibidores de la calcineurina durante las exacerbaciones, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; calidad global de la evidencia baja).

En niños, adolescentes y adultos con DA y eccemas recalcitrantes se sugiere el uso de vendajes húmedos oclusivos con corticoides tópicos o emolientes (100% de acuerdo, consenso de expertos).

Con DA 100% leve a moderada con exacerbaciones se sugiere el uso de crisaborol al 2% en ungüento, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Se sugiere el tratamiento proactivo para prevenir nuevas exacerbaciones (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Con DA moderada a grave se sugiere el uso de fototerapia, teniendo en cuenta costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Con DA grave se recomienda el uso de inmunosupresores o inmunomoduladores sistémicos (clásicos, biológicos y JAKi) para mejorar el brote, disminuir el prurito y mejorar la calidad de vida (100% de acuerdo; motherhood statement).
El motherhood statement se refiere a la práctica para la cual existe un equilibrio franco, según el cual los efectos deseables superan a los efectos indeseables, de modo que no se requieren nuevos estudios para respaldar la conclusión.

Con DA grave la GPC recomienda el uso de ciclosporina oral, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acurdo; calidad global de la evidencia moderada).

Con DA grave se sugiere el uso de metotrexato, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Con DA grave se recomienda el uso de azatioprina, teniendo en cuenta los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; calidad global de la evidencia moderada).

Con DA grave se sugiere el uso de corticoides orales solo durante los episodios agudos y durante un corto período (100% de acuerdo; consenso de expertos).

Con DA grave, candidatos a tratamientos sistémicos, se recomienda el uso de dupilumab, considerando los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo, calidad global de la evidencia moderada).

En adultos con DA grave, candidatos a tratamientos sistémicos, la GPC recomienda el uso de baricitinib, considerando los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo; calidad global de la evidencia moderada).

En adolescentes y adultos con DA grave candidatos a tratamientos sistémicos, se recomienda el uso de upadacitinib, considerando los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo, calidad global de la evidencia moderada).

En adolescentes y adultos con DA grave, candidatos a tratamientos sistémicos se recomienda el uso de abrocitinib, considerando los costos, la disponibilidad y las preferencias de los pacientes (100% de acuerdo, calidad global de la evidencia moderada).

El tratamiento de base incluye también el abordaje psicológico, la evitación de factores desencadenantes o agravantes, y la educación terapéutica.

Comentarios

El baño debe durar menos de 5 minutos y el agua debe estar a una temperatura adecuada (27-30°). La limpieza mecánica permite eliminar las costras y las bacterias en caso de sobreinfección. También constituye un momento de relajación que brinda bienestar. Se pueden utilizar productos limpiadores adecuados, los que se añaden en los 2 últimos minutos del baño. Los detergentes sintéticos (syndets) tienen pH más ácido (entre 4 y 7), similar al pH cutáneo, de modo que garantizan el mantenimiento de la barrera cutánea; además, no contienen irritantes o alérgenos relevantes, si bien son más costosos para el paciente. Los jabones cremosos podrían ser una buena elección para mantener la hidratación propia del estrato córneo y son económicamente más accesibles, pero pueden contener fragancias.
El uso de jabones comunes no está recomendado, ya que suelen ser irritantes por su alcalinidad y, además, contienen fragancias potencialmente alergénicas para la piel de los pacientes con DA. Son el prototipo de surfactante usado como limpiador cutáneo, reducen las células del estrato córneo y causan un desgaste de los lípidos intercelulares, daño que a su vez aumenta la colonización bacteriana. La utilización de jabones antisépticos puede afectar el microbioma cutáneo (generando una disbiosis), con alteración del equilibrio y eliminación de la mayoría de los gérmenes de la piel. También son frecuentes las dermatitis irritativas por los aditivos que contienen, lo que daña la barrera cutánea y empeora la DA.

La utilización de baños con lavandina diluida (1 ml/l) dos veces por semana es una medida que en algunos pacientes puede mejorar la severidad de la DA, pero siempre teniendo mucho cuidado en la forma de preparación.
En la Argentina, las lavandinas comunes presentan una concentración de hipoclorito de sodio de 2.7%, que alcanza el 5% en las lavandinas concentradas.

El emoliente debe aplicarse en todo el cuerpo, aunque el paciente esté realizando otro tratamiento tópico, para mantener y restaurar la función de la barrera cutánea.
Es conveniente aplicar abundante cantidad y hacerlo sobre la piel húmeda, para que resulte más fácil de esparcir y mejore también su absorción, idealmente luego del baño.

Los emolientes constituyen la base del tratamiento de la DA. Los emolientes plus están formulados específicamente para pieles atópicas o reactivas y dentro de sus componentes presentan activos farmacológicos con funciones restauradoras de la barrera cutánea a todos los niveles, por lo que disminuyen la frecuencia e intensidad de los brotes y la necesidad de uso de antiinflamatorios tópicos.
El tipo de emoliente a indicar (lociones, cremas, ungüentos) se decidirá según las preferencias del paciente, la época del año o las áreas afectadas. En verano y para uso en áreas extensas de la piel se prefieren las lociones, en invierno las cremas y para las áreas más resecas o liquenificadas son ideales los emolientes oclusivos.

La elección de la potencia del corticoide tópico (CT) se basa en varios factores, como la edad (en lactantes y niños con lesiones de eccema de leve a moderado generalmente se utilizan CT de baja potencia). En ocasiones, cuando el eccema es más grave o no hay respuesta se pueden utilizar CT de potencia moderada a alta por períodos cortos y bajo supervisión médica; la gravedad del eccema (un CT de potencia leve o moderada puede ser reemplazado por uno de potencia alta por períodos cortos de tiempo si el eccema se intensifica, es refractario o se liquenifica); la zona del cuerpo (las regiones de piel gruesa, como los pies y las manos, pueden tratarse con preparaciones potentes, mientras que para zonas de piel más delgada, como la cara y los genitales, se utilizan comúnmente preparaciones de baja o moderada potencia); el tamaño del área afectada (se utilizan CT de potencia más baja cuando el área de piel afectada es extensa).

Junto con los CT, los inhibidores tópicos de calcineurina (ITC) se consideran de primera línea para el tratamiento reactivo de brotes leves o moderados, en áreas delicadas de la piel como cara, cuello, pliegues y genitales, así como en tratamiento proactivo dos veces por semana.
Se destaca como efecto adverso el ardor o prurito, que es referido con mayor frecuencia que con los CT, en la primera semana de tratamiento; y un mayor riesgo de carcinogénesis asociado a la exposición solar, así como también de quemadura solar si no usan fotoprotectores.

Los vendajes húmedos oclusivos tienen como ventajas lograr una restauración rápida de la barrera cutánea, calmar el prurito y evitar el rascado.

El metotrexato es una droga de uso off label para el tratamiento de la DA; puede asociarse a fototerapia con utilización tanto en niños como en adultos.
Es un fármaco de elección para aquellos pacientes con DA moderada a grave con formas crónicas (liquenificadas) o numulares, que pueden tolerar una mejoría lenta y progresiva, puesto que la máxima efectividad clínica del fármaco se evidencia entre las 8 y 12 semanas de uso. También se utiliza como terapia de mantenimiento, luego de haberse controlado el brote agudo con un curso corto de CT sistémicos o ciclosporina A.

El baricitinib es un JAKi de primera generación que bloquea de forma selectiva y reversible la JAK 1 y la JAK 2. La aprobación por ANMAT en la Argentina comprende el tratamiento de la DA moderada a severa en mayores de 18 años.

El upadacitinib es un JAKi 1, aprobado por ANMAT para adolescentes y adultos con DA moderada a severa, candidatos a tratamiento sistémico, a partir de los 12 años. El abrocitinib es otro JAKi 1.