Así como el sangrado constituyó el principal signo de alarma de dengue grave en pacientes que recibieron atención hospitalaria, las alteraciones analíticas encontradas con mayor frecuencia fueron trombocitopenia, leucopenia y linfocitosis.
El atículo que publica la revista uruguaya Anales de la Facultad de Medicina (Montevideo)*
advierte que Guatemala actualmente ignora no sólo el número de personas con dengue que requieren hospitalización sini tambien las características clínicas de dengue grave, razón por la que sus autoras consideran que "es importante determinar cuáles son las formas de presentación más frecuentes... [para] iniciar prontamente las medidas terapéuticas necesarias".
El dengue es uno de los arbovirus de mayor importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial. En las últimas décadas ha surgido y resurgido en ambos hemisferios, provocando un incremento en la frecuencia de epidemias y manifestaciones clínicas graves asociadas, registrando el mayor número de casos en el contienente americano, así como transmisión autóctona en Europa.
El mosquito Aedes aegypti, principal transmisor del virus de dengue (DENV), causa la infección a través de cualquiera de los cuatro serotipos (DENV-1 a DENV-4).
La incubación de 4 a 10 días cursa de forma asintomática o presentarse con un amplio espectro de manifestaciones clínicas con variados cuadros graves de hemorragia, incremento del hematocrito y shock hipovolémico, entre otros, que pueden conducir a la muerte.
En las Américas, se notificaron 4,1 millones de presuntos casos de dengue entre el 1 de enero y el 11 de diciembre de 2023, entre ellos 6710 casos graves (el 0,16% de los presuntos casos) y 2049 muertes (tasa de letalidad del 0,05%).
La Dirección de Epidemiología y Gestión de Riesgo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala emitió en 2023 tres alertas epidemiológicas, indicando desde la primera el registro más alto de casos de dengue de la última década para resaltar después un incremento de 135% comparado con el 2022.
Los datos pudieron verificarse en el aumento de la cantidad de pacientes con signos de dengue que requirieron asistencia médica.
La infección requiere una alta sospecha clínica que motive una pertinente y certera clasificación. El manejo oportuno basado en la caracterización clínica de dengue sin y con signos de alarma y dengue grave disminuye la letalidad.
Los vómitos, sangrado, hepatomegalia y aumento del hematocrito, entre otros; y en dengue grave, choque y sangrado grave constituyen los signos de alarma descriptos con mayor frecuencia.
Características de la investigación
Población y muestra
Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala (foto de la Agencia Guatemalteca de Noticias).
El estudio descriptivo transversal retrospectivo incluyó registros de 206 pacientes con signos de alarma o dengue grave que acudieron a la Emergencia de Adultos del Hospital Roosevelt de la ciudad de Guatemala entre el 26 de septiembre al 26 de noviembre de 2023. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.
La población analizada correspondió a personas a partir de los 12 años atendidas en la Emergencia de adultos del hospital, con al menos un signo de alarma de dengue grave, con o sin comorbilidades.
El diagnóstico fue realizado únicamente a través de pruebas serológicas; en consecuencia, la falta de pruebas moleculares pudo haber ocasionado subregistro de casos positivos.
Síntesis y comparaciones
En el presente estudio el sexo femenino fue predominante en 54,4%, cifras semejantes a las de Brasil (59,0%) obtenidas en 2023, mientras que en Ecuador y Taiwan el sexo masculino prevaleció con el 56,1% y 51,0%, respectivamente.
Las autoras no hallaron suficiente evidencia para generalizar la asociación entre dengue y género; sin embargo, recomiendan tomar en cuenta criterios como la edad, inmunidad preexistente a dengue, factores fisiológicos y socio-conductuales regionales, entre otros.
El grupo etario de 12 - 22 años predominó en 51,0%, mostrando a la población joven como la más afectada, lo cual es comparable con datos reportados en Brasil y Ecuador.
Es importante considerar que la edad prevalente depende del enfoque de los estudios, así como también la periodicidad que abarca, el contexto sociodemográfico y otros factores que pueden influir en la variable.
Cuadro clínico
La enfermedad por el DENV tiene una amplia gama de manifestaciones leves y graves. Pasado el periodo de incubación, evoluciona en tres fases:
1) febril: dura de 2 a 7 días, donde aparecen síntomas inespecíficos;
2) crítica: 1 o 2 días, puede cursar con síndrome de fuga capilar y/o hemorragia significativa;
3) recuperación: 3 a 5 días, el paciente se estabiliza y reabsorbe el líquido extravasado.
La mayoría de los pacientes sintomáticos mejora después de la fase febril y alrededor del 5% progresa a la crítica.
La mediana de tiempo de inicio de síntomas de los pacientes incluídos en el estudio fue 5 días (mínimo 3, máximo 8).
Los pacientes suelen presentar signos de alarma de dengue grave antes de entrar en la fase crítica; al respecto, en este estudio predominó el sangrado de mucosas (63,6%), seguido por el dolor abdominal (36,4%) y en menor frecuencia náuseas, vómitos e intolerancia oral (26,7%).
El 2,9% de los 206 individuos evaluados presentó alteración neurológica y 9,2% hepatopatía, el 5,8% choque. El síndrome de choque por dengue se debe principalmente a la extravasación grave del plasma.
Alteraciones analíticas
Respecto a los parámetros hematológicos, la investigación encontró trombocitopenia en el 93,2% de los pacientes.
El artículo aclara que la disminución en el número de plaquetas pudo deberse a la supresión hematopoyética provocada por DENV y a los anticuerpos que reconocen a las plaquetas por reacción cruzada, lo que favorece la aparición de hemorragias; sin embargo, aconsejan tener en cuenta que las hemorragias durante la infección por dengue son multicausales, no exclusivamente por trombocitopenia.
En general, durante la infección por DENV no se produce anemia, pero si leucopenia con tendencia a la linfocitosis relativa, debido a la alta proliferación de linfocitos durante el proceso patológico.
La neutropenia también puede presentarse en la fase inicial de la enfermedad, en ocasiones acompañada de células en banda y linfocitos atípicos en dos tercios de los pacientes. Esta investigación en particular encontró leucopenia en el 53,9%, linfocitosis en 71,4% y neutropenia en 68,0%.
El 4,4% presentó hemoconcentración, valor considerablemente más bajo a lo reportado en otros trabajos.
El aumento progresivo del hematocrito indica fuga de plasma o deshidratación, por lo que se considera un signo de alarma.
La infección por dengue provoca en el hígado necrosis de los hepatocitos, secundaria a la infiltración de células inmunitarias como LTC y NK destructoras de los hepatocitos infectados, causa que genera elevación de las aminotransferasas. Por otra parte, la disfunción endotelial y la permeabilidad vascular aumentadas pueden causar cuadros hemorrágicos así como la prolongación del tiempo de protrombina factores que explicarían la elevación de AST (97,0% (96/99)) y ALT (91,0% (142/156)), así como la prolongación de TPT (55,9% y TP (22,6%), además de vincularse al sangrado de mucosas que muestran los pacientes.
Diagnóstico
En cuanto a las pruebas serológicas, la efectuada a 188 de los 206 participantes del estudio evidenció positividad general del 78,7% por la presencia del antígeno NS1 o el anticuerpo IgM.
Evolución clínica
Identificados los signos de alarma de dengue, es importante iniciar el abordaje clínico inmediato en base a criterios actualizados que contribuyan a mejorar la atención y manejo de los casos. En situaciones de epidemia, el mayor esfuerzo debe focalizarse en la evitación de las muertes y la disminuición del costo económico por ausencia laboral y tratamiento de las complicaciones.
Para el manejo de los pacientes que acudieron a la Emergencia con signos de alarma de dengue, el Hospital Roosevelt estableció un flujo de trabajo que permitió la pronta clasificación, diagnóstico y abordaje de la gravedad de la enfermedad.
Además del aumento en el número de casos, también se observó mayor grado de severidad. Durante el año 2021 la positividad de dengue en pacientes atendidos fue de 6,6%, 37 de los 152 fueron atendidos en la Emergencia de Adultos por presentar signos de gravedad encontrando una positividad de 16,2 %.
En el 2022 la positividad de dengue fue de 17,9% y para el grupo atendido en la Emergencia de Adultos fue 19,5%.
Ningún paciente que requirió hospitalización fue ingresado por más de 24 horas y no hubo muertes asociadas a dengue grave durante esos años; mientras que durante el periodo que abarcó el estudio, 166 de los 206 pacientes atendidos en la Emergencia de Adultos requirieron hospitalización con 17 clasificados como dengue grave, de los cuales cuatro fueron ingresados más de una semana ya que fue necesaria la atención por complicaciones como ERC y manifestaciones neurológicas.
Las comorbilidades presentadas fueron diabetes 6,3%, hipertensión 3,4%, ERC 1,0% y VIH 1,0%.
Los 7 pacientes mayores de 65 años requirieron hospitalización entre 1 a 4 días. Pese a que este grupo etario queda expuesto a mayor riesgo de sufrir complicaciones en comparación con otras edades, solo presentaron uno hipertensión y el otro diabetes, en ambos casos controlados, sin fallecimientos.
El dengue local
Al ser Guatemala un país endémico para dengue, se espera que cada año aumenten los casos en la época de lluvias; sin embargo, el 2023 alcanzó el registro más alto de los últimos 10 años con incremento del 135% comparado con el de 2022.
La situación extrema produjo un impacto negativo en la disponibilidad de pruebas para la detección de la enfermedade, por lo que no fue posible confirmar su presencia en 18 pacientes en los que el abordaje clínico dependió solo de signos y síntomas.
A nivel individual, se identificó la presencia del antígeno NS1 en el 55,3%, anticuerpos IgM en 51,6% y anticuerpos IgG en 72,9% de los 188 pacientes a quienes se realizó la prueba de dengue.
La historia natural indica un entrecruzamiento del antígeno NS1 y los anticuerpos IgM; el primero aparece durante los primeros 5 o 6 días del inicio de la infección y los anticuerpos IgM aparecen en iguales fechas. Es decir, uno o ambos confirma la presencia de dengue.
La prueba serológica para diagnóstico no define las diferencias de serotipos, así que la presencia simultánea de anticuerpos IgM e IgG es descripta en dos escenarios posibles:
1) traslape o cubrimiento de la desaparición de anticuerpos IgM y la aparición de anticuerpos IgG en quienes con estas pruebas estaban en proceso de resolución de la enfermedad,
2) infección previa por dengue, por lo que los anticuerpos IgG corresponden a esa infección pasada y al momento de acudir al servicio de emergencia del hospital cursaban con una infección por un serotipo diferente de dengue.
Limitaciones reconocidas
Al no contar con registro completos de pruebas de laboratorio y de diagnóstico, las autoras reconocen no haber podido conocer la proporción exacta de la alteración de cada parámetro. Una limitación semejante les impidió conocer con exactitud la positividad debido a la falta de prueba serológica sumado a que en ninguno de los casos se contó con las moleculares para diagnóstico / confirmación.
Más del 90% de los pacientes presentó elevación de transaminasas y de ellos, más del 80% tuvo valores ≥ 2 veces al límite superior de esos parámetros.
La positividad en la prueba serológica fue de 78,7% en los 188 individuos que atravesaron la prueba, mientras en los restantes el manejo clínico se realizó en base a los signos y síntomas.
El 8,3% de los casos fue clasificado como dengue grave, con la hepatopatía, choque y alteración neurológica comos principales complicaciones; el 1,9% de los pacientes atendidos falleció.
Según las autoras, el estudio mejora en el reconocimiento y el manejo clínico adecuado de casos con signos de alarma y dengue grave en Guatemala; el aporte contribuye a la disminución de la carga de morbimortalidad local de la enfermedad. Asimismo, pone en evidencia la importancia de contar con las pruebas diagnósticas necesarias y adecuadas para confirmar los casos.
Para mejorar las decisiones clínicas, el artículo recomienda impartir la educación continua como una de las prioridades a transmitir a todo el personal hospitalario, especialmente al equipo de médicos responsable de la clasificación y manejo de casos de dengue.
* Anales de la Facultad de Medicina
Caracterización clínica de dengue con signos de alarma y dengue grave en adultos. Hospital Roosevelt, Guatemala
Jessenia Sabrina Navas Castillo1, Mariana Guzmán Torres2, Diana Karina Baldizón Pernillo1, Deemi Fernanda Orellana Pinto1, Ana Johanna Samayoa Bran1
Diciembre 2024 (edición prevista)
Filiación de las autoras:
1- Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas, Hospital Roosevelt. Guatemala.
2- Departamento de Medicina Interna, Hospital Roosevelt.
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