Los indicadores conductuales (IC) de los registros médicos si bien representan una herramienta valiosa para mejorar la seguridad de las salas de emergencias tambien pueden verse influenciados por prejuicios sociales que desemboquen en una negativa atención profesional de los pacientes.

Por Lucía Gerard
redactora traductora académica de inglés médico, colaboradora de la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC).

El artículo publicado en Academic Emergency Medicine * explora las percepciones de los pacientes respecto a los IC utilizados en los servicios de urgencias para alertar al personal sanitario sobre posibles riesgos de seguridad.

La revista de la Society for Academic Emergency Medicine de EE.UU., órgano académico de la institución, profundiza tanto los beneficios como los perjuicios potenciales asociados con los IC  empleados para notificar a los médicos comportamientos previos de los pacientes indicativos de posibles reacciones violentas o agresivas.

Situación de las emergencias
Si bien el artículo aborda los efectos de la violencia en las emergencias de EE.UU., sus reflexiones podrían ser tomadas en cuenta para encarar un problema que involucra al conjunto de los países afectados por los crecientes requerimientos de la salud pública.

La violencia en el lugar de trabajo de los departamentos de emergencias con más del 70 % y 50% de las enfermeras y médicos de urgencias, respectivamente, que informaron en los últimos años aumentos constantes de las agresiones físicas durante los desempeños de sus tareas, cifras exacerbadas durante la COVID-19 por efectos del estrés, el hacinamiento en los hospitales y la escasez de trabajadores de la salud.

Los sistemas sanitarios utilizan una serie de medidas de seguridad para mitigar la violencia en las guardias o salas de emergencia, incluida la implementación de notificaciones previas a los médicos para indicar pacientes violentos o agresivos mediante "banderas" conductuales incorporadas en el historial médico.

Los indicadores también pueden ser aplicados por los mismos médicos después de eventos que consideran violentos, agresivos o inseguros. Entre los que informaron una agresión física, el 29% indicó que colocó una señal en la historia clínica del paciente como aviso temprano para futuros encuentros con otros colegas. 

La implementación varía según las instituciones, pero la mayoría de las notificaciones aparecen a los médicos al abrir el historial clínico del paciente.

Sesgos predominantes
Los autores de la investigación aclaran que el impacto potencial en el comportamiento del proveedor o la aceptación del paciente es desconocido y poco estudiado.

Si bien las advertencias de comportamientos violentos pueden servir como mecanismos importantes para mantener la seguridad en el servicio de emergencias, el uso inadecuado de los IC puede acarrear consecuencias indeseadas.
Entre las identificaciones consideradas agresivas o amenazantes, las investigaciones existentes coinciden en destacar el predominio de que los médicos consideren agresivo el comportamiento de los pacientes negros.

Además de las notables probabilidades de ser marcados en las historias clínicas, una vez embanderados los pacientes negros, en comparación con los blancos, sufren tiempos de espera más largos, inferior duración de la estadía, menos pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes, incluso cuando se controlan otros factores.
Las disparidades introducen inequidades al inicio de la atención al paciente de emergencias y pueden exacerbar la desconfianza existente en los sistemas de atención médica. 

Metodología del trabajo
La investigación se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas a 25 pacientes sin IC en sus registros médicos, cuyas evaluaciones temáticas permitieron la identificación de cinco temas principales: 
beneficios de los IC,
preocupaciones sobre los efectos negativos, 
transparencia para utilizarlos, 
equidad al aplicarlos y 
sugerencias de los pacientes para mejorar el sistema de seguridad.

Beneficios percibidos
Algunos pacientes entrevistados valoraron positivamente los IC para mitigar la violencia y garantizar la seguridad tanto de los trabajadores de la salud como de otros pacientes. 

Los IC  permiten al equipo médico anticipar comportamientos potencialmente riesgosos, lo que facilita la implementación de medidas preventivas, como la activación de protocolos de seguridad o la toma de precauciones adicionales antes de interactuar con el paciente.

Los "indicados" opinaron por su parte que la presencia de un indicador podría motivarlos a modificar su comportamiente con la intención de evitar un reiterado juzgamiento que los perjudique.

 Preocupaciones y daños
A pesar de los beneficios mencionados muchos pacientes expresaron preocupaciones sobre el impacto negativo que los IC pueden tener en su atención. 

Entre los principales temores señalaron la posibilidad de que no reflejen con precisión su comportamiento, especialmente si se basan en incidentes aislados o malinterpretaciones causadas por dolor o estrés; episodios puntuales podrían etiquetarlos injustamente como agresivos, afectando la calidad de la atención en futuras visitas.

Asimismo, varios pacientes mencionaron que, de ser conscientes de la existencia de un IC en su historial médico, evitarían regresar al mismo hospital por temor a recibir una atención deficiente o sesgada.

Inequidad de los IC
Un aspecto clave del estudio es la inequidad racial observada en la colocación de los IC. 

Los datos revelaron que los pacientes afroamericanos tienen entre 1.67 y 2.60 veces más probabilidades de recibir un indicador en comparación con los pacientes blancos, incluso cuando los comportamientos observados son similares. 

Las expresiones emocionales o los tonos de voz elevados, habituales en ciertos contextos culturales, fueron malinterpretados como amenazas, lo que contribuyó a la colocación de indicadores injustificados.

Las notables disparidades sociales sugieren sesgos subyacentes en la interpretación del comportamiento, factores que alimentan la desconfianza de las minorías hacia el sistema de salud con la consiguiente perpetuación de las desigualdades en la atención médica. 

Transparencia y equidad
La falta de transparencia en el uso de los IC fue otra preocupación central que informaron los consultados. 

La mayoría consideró que deberían notificarse cuando son colocados en los registros médicos, por ser información influyente en la calidad de la atención que reciben. Sin embargo, algunos temieron que informar a los pacientes sobre la existencia de un IC durante la visita podría aumentar la tensión en una situación de por sí estresante.

Propuestas de mejora
El artículo menciona las propuestas recibidas de parte de quienes propusieron el establecimiento de apelaciones o revisiones periódicas de los indicadores para garantizar la limitación temporal de malentendidos o sesgos; algunos pacientes sugirieron también que la colocación de un indicador debería acompañarse con un control estricto como, por ejemplo, el que debería ejercer únicamente personal con mayor autoridad para determinar la aprobación o el rechazo del procedimiento.

En los párrafos finales, los autores de la encuesta reconocen los inconvenientes que podrían derivarse del reducido tamaño de la muestra consutada como asimismo el corresponder a un solo centro médico urbano; las limitaciones impedirían  la generalización de los resultados con el agregado de no reflejar otros entornos.
Pese a lo anterior, los investigadores destacan que sus hallazgos incorporan las opiniones de los pacientes con el fin de mejorar la transparencia en el uso de los IC, de manera tal que el sistema promueva la seguridad sin comprometer la equidad en la atención de salud.

Conclusiones
El estudio proporciona información valiosa sobre las percepciones de los pacientes en torno al uso de IC en las salas de emergencias. Aunque muchos reconocen la utilidad para mejorar la seguridad, también existen preocupaciones significativas referidas a sus consecuencias negativas en la atención médica y la equidad del sistema. 

* Academic Emergency Medicine 
Patient perceptions of behavioral flags in the emergency department: A qualitative analysis
Rachel E Gonzales (1 2 3 4), Emily F Seeburger (1 2 3 5), Ari B Friedman (1 2), Anish K Agarwal (1 2 3 4)
Vol 31, N° 7
Julio 2024


Filiación de las autoras/es:
1- Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

2- Center for Emergency Care Policy and Research, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

3- Penn Medicine Center for Health Care Transformation and Innovation, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

4- Penn Medicine Center for Insights to Outcomes, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

5- Penn Urban Health Lab, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.