Es necesario que cada país establezca sus guías para el manejo de ECV y sus factores de riesgo, basándose en las prevalencias reales y actualizadas, morbimortalidades, población afectada, entre otros, que permitan un abordaje integral mediante el establecimiento de programas de prevención y promoción que redunden en la disminución de factores de riesgo como las dislipidemias. 

Actualización, editorial 21 de octubre, 2024
aSNC

Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

Fuente científica comentada
Plos One *

Título en castellano del artículo
Bajo logro de los objetivos para el LDLc en pacientes con riesgo cardiovascular elevado como consecuencia del escaso cumplimiento de las guías para las dislipidemias

Comentario de Gunturiz Albarracín

Nota: los párrafos en negrita han sido destacados por la dirección editorial de SIIC

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen, la principal causa de muerte de la población a nivel mundial. Existen evidencias sobre la relación entre las dislipidemias y las ECV que señalan que el colesterol (principalmente la lipoproteína de baja densidad o LDL-C), la hipertriacilgliceridemia y las dislipidemias mixtas constituyen factores de riesgo independientes para estas patologías y de riesgo metabólico (1-4).  Por lo que existe un gran interés en su escrutinio clínico en todos los centros de atención en salud, dentro de las estrategias de prevención y control de enfermedades crónicas incluyendo el establecimiento de guías especificas para el manejo de dislipidemias como uno de los principales factores de riesgo involucrados en la patogénesis de las ECV.  

Según la Organización de la Salud, OMS, las dislipidemias (o dislipemias) son afecciones asintomáticas frecuentes, caracterizadas por alteraciones del metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas, con repercusión en las concentraciones circulantes de colesterol y triglicéridos (TG), aumentando las probabilidades de obstruir arterias (aterosclerosis), producir infartos, derrames cerebrales y otras complicaciones del sistema circulatorio, especialmente en los fumadores (5). En los adultos, suele estar relacionada con la obesidad, una dieta poco saludable y la falta de ejercicio. Al ser una condición de tan alto impacto, a nivel mundial se han realizado esfuerzos para diseñar estrategias de abordaje que contemplen desde la prevención hasta la rehabilitación. Generalmente estas estrategias contemplan el tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida que incluyen por supuesto cambios en la alimentación. Los agentes farmacológicos reducen eficazmente estos niveles; sin embargo, son costosos y tienen efectos secundarios considerables. 

El incremento de los valores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en plasma es el más importante factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y la subsiguiente enfermedad cardiovascular. Por otra parte, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) tienen un efecto cardioprotector. Los ensayos clínicos con medicamentos reductores de lípidos revelan una reducción de hasta 30% en los principales eventos coronarios, lo que confirma que la hiperlipidemia es el principal factor de riesgo de aterosclerosis. Adicionalmente, con las dislipidemias, comúnmente, se relacionan los trastornos glucosídicos y, por consiguiente, el síndrome metabólico y las CVD (6-11).

Múltiples mecanismos de feedback metabólico regulan la expresión síntesis y remoción de colesterol y, especialmente, de LDL-C. Cuando hay desregulación lipídica celular los niveles plasmáticos pueden reducirse y controlarse farmacológicamente en tres formas principales: disminuyendo la absorción, incrementando la eliminación y/o disminuyendo la síntesis o secreción de colesterol. Si bien, la combinación de agentes terapéuticos de acción diferente brinda un mejor efecto terapéutico, la seguridad farmacológica y el costo-beneficio son evaluados por diversos estudios (programa GALAXY, ANDROMEDA, entre otros). Actualmente existen métodos complementarios al tratamiento farmacológico que permiten un mejor manejo de pacientes con complicaciones a los trastornos lipídicos, CVD o ateroesclerosis (11-14) 

Dentro de las dislipidemias, la dislipidemia aterogénica (DA) es una entidad clínica que frecuentemente es sub-diagnosticada y sub-tratada. De acuerdo con la literatura a nivel mundial se concluye que las guías de práctica clínica especializadas en lípidos o en prevención cardiovascular, no consideran la importancia de la DA y/o la abordan de forma tangencial, poco profunda, poco convincente y sin darle la importancia que esta anomalía lipídica tiene sobre el riesgo cardiovascular global y en el riesgo residual de los pacientes.
La DA se caracteriza por un aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos (LPRTG) y de partículas aterogénicas en el plasma. El interés en las LPRTG ha fluctuado en los últimos años desde ser consideradas como una causa importante de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) hasta descartarlas como uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Los resultados de recientes investigaciones epidemiológicas y de randomización mendeliana han renovado el interés en el papel que las LPRTG tienen como factor causal de la ECVA, su impacto en el riesgo residual y el efecto de su óptimo control en la reducción de nuevos eventos cardiovasculares.

Respecto a otras regiones del mundo, las características étnicas, socioeconómicas y culturales propias de América Latina  influyeron en el surgimiento de cambios en los estilos de vida, aumento del consumo de productos ultraprocesados y de alta densidad calórica (harinas fritas y bebidas azucaradas, entre otros), vida sedentaria relacionada con proceso de migración poblacional a las ciudades, etc.
Los factores antedichos, asociados a una aumentada prevalencia de DA (15-17), ocasionan un significativo incremento de obesidad, sobrepeso y enfermedades cardio metabólicas (ECM), superior a los registrados en otras regiones del mundo.

Como lo mencionan Vrablík M et al (18), autores del articulo comentado no hay un uso e implementación estricta de las recomendaciones y lineamientos establecidos en las guías para el manejo de dislipidemias, que no solo se evidencia en Europa sino también en la región de las Américas y el Caribe, a pesar de que es muy claro y bien soportado que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbi-mortalidad a nivel mundial.  

Con este panorama y teniendo como base la guía mexicana para diagnóstico y tratamiento de dislipidemias (hipercolesterolemia) en el adulto es relevante poder responder las siguientes preguntas con el fin de establecer parámetros y lineamientos útiles, alcanzables y regulados para el manejo de pacientes con dislipidemias: ¿Qué estrategia es útil para establecer los diferentes grupos de riesgo cardiovascular?, ¿Cuál es la utilidad del perfil de lípidos y estudios paraclínicos para diagnóstico y seguimiento?, ¿Qué condiciones médicas deben considerarse para el diagnóstico diferencial?, ¿Cuáles son las metas de colesterol LDL y no HDL recomendadas según el grupo de riesgo cardiovascular establecido?, ¿Cuáles son las opciones de tratamiento farmacológico eficaces según el grupo de riesgo cardiovascular?, ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico recomendado?, ¿Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento en menores de 40 años y mayores de 75 años?, ¿Cuáles son los criterios de referencia de primer a segundo nivel y de contra-referencia de segundo o tercer a primer nivel? (19). 

Para Colombia, la Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años está dirigida a los adultos en riesgo para el desarrollo de dislipidemia o con diagnóstico establecido de dislipidemia, como también, para todo el personal de salud encargado de su atención en los diferentes niveles de complejidad del sistema de salud colombiano.
En teoría esta guía, permitirá brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible para la atención en salud y el uso racional de recursos en esta patología. En este documento, se introducen cambios en el proceso de atención, que buscan disminuir la variabilidad injustificada en el abordaje de este grupo de pacientes generando procesos eficientes, sencillos y ajustados a la población colombiana; la guía es el resultado de un arduo proceso en el que se contó con la participación de expertos temáticos y expertos metodológicos, así como representantes de los pacientes y de las sociedades científicas y las universidades involucradas, y del Ministerio de Salud y Protección Social (20). Sin embargo, y como lo mencionan Vrablík M et al (18), y después de la pandemia los factores de riesgo asociados con ECV siguen siendo un problema de salud pública, de difícil control y diagnóstico, lo que conlleva a un incremento en pacientes con estas condiciones que además padecen de comorbilidades como diabetes, obesidad, sobrepeso, consumo de tabaco, entre otras, que dificulta aún más el manejo efectivo de este tipo de enfermedades a nivel mundial.  

Finalmente, es necesario que cada país establezca sus guías para el manejo de ECV y sus factores de riesgo, basándose en las prevalencias reales y actualizadas, morbi-mortalidades, población afectada, entre otras, que permitan un abordaje integral y el establecimiento de programas de prevención y promoción que redunden en la disminución de factores de riesgo como las dislipidemias y un mejor uso de los recursos disponibles para la atención en salud de pacientes con este tipo de patologías. 

Referencias bibliográficas del comentario:
1. Center for Disease Control and Prevention. Heart Disease Facts. Heart Disease Statistics and Maps. Atlanta, Georgia, November 28; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm

2. Núñez M, Rojas J, Torres W, González R, Mejías JC, Olivar LC, et al. Características sociodemográficas asociadas a dislipidemia en el estudio de prevalencia de síndrome metabólico de Maracaibo, Venezuela. Rev Latinoam Hipertensión. 2013;8(4):77.

3. Onat A, Hergenc G, Sari I, Türkmen S, Can G, Sansoy V. Dyslipidemia hypertension: distinctive features and cardiovascular risk in a prospective population-based study. Am J Hypertension. 2005;18:409-16.

4. Moya-Salazar J, Pio-Dávila L. Trastornos lipídicos en pacientes hispanoamericanos en el primer nivel de atención sanitaria de Lima, Perú. Revista Cubana de Salud Pública. 2020;46(1):e1161. https://www.scielosp.org/pdf/rcsp/2020.v46n1/e1161/es.

5. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades cardiovasculares. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/enfermedades-cardiovasculares. Acceso septiembre 2024. 

6. Mushenkova NV, Summerhill VI, Silaeva YY, Deykin AV, Orekhov AN. Modelling of atherosclerosis in genetically modified animals. Am J Transl Res. 2019;11(8): 4614–4633. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6731422/pdf/ajtr0011-4614.pdf 

7. Diéguez Martínez M, Miguel Soca P, Rodríguez Hernández R, López Báster J, Ponce de León D, Reyna Carralero J. Prevalence of hypertriglyceridemia and cardiovascular risk factors in students from the University of Medical Sciences. Holguin, 2014-2015. Medisur. 2018; 16(1):35-46.Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100007&lng=es 

8. Miguel Soca P, Sarmiento Teruel Y, Mariño Soler A, Llorente Columbié Y, Rodríguez Graña T, Peña González M. Prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo en adultos mayores de Holguín. Rev Finlay. 2017; 7(3): 155-167. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2221-24342017000300002&lng=es 

9. Diéguez Martínez M, Miguel Soca PE, Rodríguez Hernández R, López Báster J, Ponce de León D. Prevalencia de obesidad abdominal y factores de riesgo cardiovascular asociados en adultos jóvenes. Rev Cubana Salud Pública. 2017; 43(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662017000300007

10. McCormack T, Dent R, Blagden M. Very low LDL-C levels may safely providem additional clinical cardiovascular benefit: the evidence to date. Int J Clin Pract. 2016; 70(11):886-897. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5215677/pdf/IJCP-70-886.pdf 

11. Tribin Rivero K, Oro Montero LP, Hernández Ramírez  I, Sánchez Artigas R. Papel de los lípidos y las lipoproteínas en la aterosclerosis. Correo Científico Médico (CCM) 2020; 24(2) 

12. Machado F, Reyes X. ¿Qué debe saber el cardiólogo clínico sobre la lipoproteína (a)? Rev Uruguaya Cardiol. 2019; 34(3): 333-340. Disponible en: http://ruc.suc.org.uy/RUC/article/view/105

13. Marchio P, Guerra Ojeda S, Vila JM, Aldasoro M, Victor VM, Mauricio MD. Targeting Early Atherosclerosis: A Focus on Oxidative Stress and Inflammation. Oxid Med Cell Longev. 2019; 2019: 8563845.Disponible en: https://doi.org/10.1155/2019/8563845 

14. Cabalé MB, Sánchez D. Control lipídico y eventos cardíacos durante un seguimiento de cinco años. Rev Cubana Invest Bioméd. 2016;35(2). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ibi/vol35_2_16/ibi02216.htm

15. Ponte-Negretti CI, Isea-Pérez J, Lanas F, Medina J, Gómez-Mancebo J, Morales E et al. Atherogenic dyslipidemia in Latin America: prevalence, causes and treatment. Consensus. Rev. Mex. Cardiol [revista en la Internet]. 2017;  28(2): 57-85. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-21982017000200057&lng=es.

16. Nordestgaard BG. Triglyceride-Rich Lipoproteins and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: New Insights from Epidemiology, Genetics, and Biology. Circ Res. 2016 Feb 19; 118 (4): 547-63. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306249.

17. PAHO. Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications. Washington, DC: PAHO, 2015. ISBN 978-92-75-11864-1- 9789275118641_en.

18. Vrablík M, Šarkanová I, Breciková K, Šedová P, Šatný M, Tichopád A. Low LDL-C goal attainment in patients at very high cardiovascular risk due to lacking observance of the guidelines on dyslipidaemias. PLoS One. 2023 May 22;18(5):e0272883. doi: 10.1371/journal.pone.0272883.

19. Instituto Mexicano del Seguro social. Diagnóstico y Tratamiento de Dislipidemias (Hipercolesterolemia) en el Adulto. Guía de práctica clínica. Actualización 2016. 

20. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años. 2014 - Guía No. 27. ISBN: 978-958-8361-XXXXX Bogotá, Colombia. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC-Dislipidemi-completa.pdf

* Plos One
Low LDL-C Goal Attainment in Patients at Very High Cardiovascular Risk due to Lacking Observance of the Guidelines on Dyslipidaemias
Vrablík M, Šarkanová I, Breciková K, Šedová P, Šatný M, Tichopád.
22 de mayo, 2023
doi: 10.1371/journal.pone.0272883

Instituciones participantes en la investigación:
3rd Department of Medicine, General University Hospital and 1st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic, 
CEEOR, Prague, Czech Republic, 
Department of Internal Medicine and Cardiology, Faculty of Medicine, Masaryk University, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic, 
Department of Neurology, International Clinical Research Center, St. Anne's University Hospital, Brno, Czech Republic, 
Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, MN, United States of America, 
Department of Biomedical Technology, Czech Technical University in Prague, Prague, Czech Republic.