En gestaciones de más de 20 semanas, la evolución en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas (EIIM) depende de la naturaleza de la afección y de la presencia de comorbilidad.

El trabajo publicado en eClinical Medicine * evalúa la influencia de las EIIM sobre los resultados adversos del embarazo después de sopesar las diferencias en la distribución de covariables asociadas con evoluciones adversas de la gestación en pacientes con estas enfermedades y sin ellas.

La colección eClinical Medicine es parte The Lancet Discovery Science, conjunto de revistas de acceso abierto que abarca investigación básica, traslacional, clínica y sistemas de salud.

Alcance de las EIMM
Las EIIM son un grupo de afecciones con presentación clínica heterogénea que comparten algunas vías patogénicas comunes y afectan a múltiples sistemas. En general, se caracterizan por daño orgánico e inflamación crónica. Aunque cada una tiene características epidemiológicas y fisiopatológicas particulares, su patogenia en general se atribuye a un desequilibrio entre la activación inmunitaria celular y las citocinas inflamatorias. 

El embarazo puede aliviar o exacerbar la actividad de la enfermedad según la EIIM específica. La gestación en sí constituye una perturbación significativa del sistema inmunitario materno, que debe evitar el rechazo de un feto parcialmente alogénico a la vez que preserva el estado de inmunocompetencia de la madre.

El estudio analiza retrospectivamente a pacientes con diagnóstico de una o más EIIM antes de la gestación con la intención de evaluar la influencia de esas afecciones sobre los resultados adversos de embarazos y  compararlos con las gestaciones de mujeres sin trastornos autoinmunitarios.
Examinaron además la contribución de cada afección en particular y de diversas comorbilidades.

Repaso de historias clínicas
Los autores recuperaron datos de los últimos 10 años de historias clínicas electrónicas de hospitales y centros asistenciales correspondientes a siete estados de EE.UU. para detectar la presencia de múltiples comorbilidades crónicas prevalentes, entre las que se incluyó la depresión y potenciales sesgos causados por características demográficas, maternidad, geográficas y socioeconómicas.

Investigaron 12 EIIM seleccionadas: psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, artritis reumatoidea, espondiloartritis, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, síndromes antifosfolipídico y de Sjögren, vasculitis, sarcoidosis y esclerosis sistémica. Evaluaron además las características maternas y del embarazo, la coexistencia de otras afecciones y los patrones de prescripción de fármacos inmunorreguladores antes de la gestación y durante ella.

Población estudiada
La cohorte de análisis incluyó a 5 784 embarazadas con EIIM y alrededor de 360 000 en el grupo de control. 

La cantidad de pacientes con EIIM embarazadas se duplicó en los últimos 10 años. La mayoría de estas mujeres eran blancas y contaban con seguro de salud. 

Entre las afecciones concomitantes prevalentes informaron diabetes, asma, obesidad, infecciones urinarias enfermedades de transmisión sexual y cardiovasculares.

Asociaciones de interés
En coincidencia con investigaciones anteriores, el artículo describe que la mayoría de las embarazadas con EIIM receptoras de fármacos inmunorreguladores antes del embarazo, en especial inhibidores de TNF-α, continuaron sus tratamientos durante la gestación. 

Las tasas de prescripción de esos medicamentos fueron particularmente más elevadas en las pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino. 

En comparación con las embarazadas de control, las pacientes con EIIM tuvieron un riesgo ligeramente mayor de nacimientos pretérmino, de niños pequeños para la edad gestacional, con bajo peso y registraron una mayor tasa de nacimientos por cesárea.

La asociación entre las EIIM y el mayor riesgo de resultados adversos para el embarazo dependió del tipo de enfermedad y de la presencia o no de comorbilidades.
A diferencia de estudios anteriores, después de las 20 semanas de gestación, ni la artritis reumatoidea ni la enfermedad inflamatoria del intestino exhibieron un mayor riesgo de nacimientos pretérmino o de niños pequeños para la edad gestacional o de bajo peso cuando también se incluyeron en el análisis las comorbilidades.

El lupus eritematoso sistémico y el síndrome antifosfolipídico se asociaron fuertemente  con resultados adversos. 

Interpretación de los hallazgos y conclusiones
Si bien los autores reconocen que una de las principales limitaciones de su estudio radica en que los resultados solo incluyeron nacimientos de niños vivos con edades gestacionales mayores de 20 semanas, también remarcan que as observaciones dan cuenta que la asociación entre las EIIM y los resultados adversos para el embarazo están influidos por el tipo específico de afección y la presencia de comorbilidades.

Las mujeres con estas enfermedades tienen entre dos y tres veces más probabilidades de presentar otras afecciones crónicas concomitantes. Para los autores, los resultados observados implican que para varias EIIM, las comorbilidades subyacentes serían factores de riesgo más significativos que el trastorno autoinmunitario en sí.

Al realizar correcciones estadísticas para estas variables, el riesgo de bajo peso de nacimiento y de parto pretérmino en embarazadas con artritis reumatoidea y enfermedad inflamatoria del intestino disminuyó en forma significativa. 

A diferencia de ensayos anteriores, después de las 20 semanas de gestación, ninguna de estas dos afecciones exhibió un mayor riesgo de nacimientos pretérmino o de niños pequeños para la edad gestacional o de bajo peso cuando también se incluyeron en el análisis las comorbilidades.

Los investigadores concluyen que es necesario tener en cuenta la presencia de comorbilidades cuando se elaboran pautas de manejo para pacientes con EIIM y al diseñar futuras investigaciones sobre la salud materna y del feto. Reconocen la necesidad de nuevos estudios  que investiguen la influencia de los abortos anteriores a las 20 semanas y de los mortinatos, así como de los riesgos y beneficios del tratamiento con inmunomoduladores.

* eClinical Medicine
Maternal-fetal outcomes in patients with immune-mediated inflammatory diseases, with consideration of comorbidities: a retrospective cohort study in a large U.S. healthcare system
Yeon Mi Hwang, Qi Wei, Samantha N. Piekos, Bhargav Vemuri, Sevda Molani, Philip Mease, Leroy Hood, Jennifer Hadlock
1 de febrero, 2024
DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102435