Informe especial para SIIC

José T. Sánchez Vega, Ricardo Hernández López, Arnulfo E. Morales Galicia, Diana Hernández López, Luz A. Uribe Torillo
Laboratorio de Parasitología, Ala de investigación.
Departamento de Microbiología y Parasitología. 
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

La coinfección tuberculosis-SIDA plantea desafíos significativos para los países. Además de los costos de atención, pérdida de productividad laboral y otros gastos asociados, para los individuos afectados, el estigma y la discriminación asociados con ambas enfermedades pueden afectar su calidad de vida, el acceso a la atención médica y la participación en la sociedad.

Antecedentes del SIDA
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que origina el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) debilita el sistema inmunológico, provocando un estado crónico de inmunosupresión que favorece infecciones, enfermedades neoplásicas y crónicas no transmisibles.

La historia del origen del VIH y su aparición en la década de 1980 es compleja y está marcada por descubrimientos científicos cruciales, confusión, estigma y una crisis global de salud. Se cree que el VIH se originó de primates no humanos en África, donde los virus simios similares al VIH han existido durante mucho tiempo. Se han identificado dos tipos principales de VIH: el VIH-1, principal cepa responsable de la pandemia global, y el VIH-2, menos común, restringido a ciertas regiones de África Occidental. 

El VIH-1 se divide en varios grupos, siendo el grupo M el responsable de la pandemia mundial. Se cree que la transferencia del VIH de primates a humanos ocurrió cuando estos primates fueron cazados, exponiéndose a sangre infectada. 

En 1981, se informaron los primeros casos de una nueva enfermedad en Estados Unidos, denominada en ese entonces como GRID (gay-related inmune deficiency), actualmente SIDA, que se caracterizaba por infecciones oportunistas y neoplasias poco comunes. 

Hasta 1983, los investigadores Luc Montagnier y Françoise Barré-Sinoussi en Francia identificaron un retrovirus, al que llamaron LAV (virus asociado a linfadenopatía), en muestras de pacientes con SIDA. En ese mismo año, el Dr. Robert Gallo en Estados Unidos también identificó un retrovirus similar, al que llamó HTLV-III (virus linfotrópico de células T humano tipo III), que luego se demostró ser el mismo virus que el LAV y fue rebautizado como VIH. 

Para 1984, se confirmó de manera definitiva que el VIH era la causa del SIDA. Se estableció un acuerdo internacional entre los grupos de investigación de Montagnier y Gallo para reconocer el descubrimiento conjunto. Durante la década de 1980, se realizaron investigaciones intensivas para comprender la biología del VIH y desarrollar pruebas de diagnóstico. 

La transmisión del VIH ocurre principalmente a través del contacto sexual, uso compartido de agujas, jeringas y de manera vertical de madre a hijo. La prevalencia del VIH varía entre los países de Latinoamérica, siendo más alta en algunos países de América del Sur y el Caribe. 

El VIH y el SIDA tienen un impacto significativo en la salud de los latinos, así como en todo el mundo, pues esta es una de las regiones del mundo con una carga considerable de VIH/SIDA. La epidemia ha afectado tanto a áreas urbanas como rurales, aunque la prevalencia puede variar entre países y subregiones. 

En México desde 1983 hasta el segundo trimestre de 2023, se cuenta con un registro de 361,095 casos, de los cuales el 81.86% son hombres. 

Tratamientos y coinfecciones
El acceso a la atención médica y al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) es fundamental para las personas que viven con VIH. 

En algunos países de Latinoamérica, el acceso a estos servicios puede ser limitado debido a barreras económicas y estigma o discriminación, además tiene un impacto económico significativo en las personas y comunidades afectadas, incluyendo costos asociados al tratamiento médico, pérdida de productividad laboral, gastos en atención médica y cuidado y disminución de la calidad de vida. 

Las infecciones oportunistas son aquellas que aprovechan la debilitada respuesta inmunológica de un individuo, por lo general debido a una inmunosupresión significativa, como la causada por el VIH. Representan una consecuencia común y grave de la progresión no controlada del VIH hacia el SIDA, lo que subraya la importancia del TARGA para controlar la replicación del VIH y preservar la función inmunológica; pueden involucrar una amplia gama de microorganismos, incluyendo bacterias, virus, hongos y parásitos. Ejemplos comunes incluyen tuberculosis (TB), neumocistosis, criptococosis, candidiasis, citomegalovirus (VHH-5), virus de Epstein Barr (VHH-4), toxoplasmosis y cryptosporidiosis. La gravedad puede variar, pero tienden a ser más graves en personas con VIH avanzado o SIDA, a menudo recurrentes y persistentes, y en ocasiones requieren hospitalización o tratamiento prolongado.
Las complicaciones graves, como falla multiorgánica, daño pulmonar irreparable, encefalitis, enfermedad gastrointestinal grave y otras condiciones mortales representan otras posibles complicaciones de las infecciones oportunistas. 

Coinfección VIH-Tuberculosis
La coinfección entre la TB y el VIH representa una combinación peligrosa y desafiante que amenaza significativamente la salud global. 

Si bien ambas enfermedades son importantes problemas de salud, al confluir generan una sinergia de riesgos y complicaciones que plantean desafíos únicos para su diagnóstico y tratamiento. 

La coinfección TB-VIH es una preocupación global, especialmente en regiones con alta carga de TB y alta prevalencia de VIH, como África subsahariana. Se estima que alrededor del 8-15% de las personas con TB también están infectadas con VIH. 

El VIH infecta esencialmente a las células CD4, para una respuesta inmune efectiva contra Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes coinfectados tienen un mayor riesgo de reactivación de la TB latente y progresión de la TB activa. 

El VIH aumenta la carga de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en los pacientes coinfectados y facilita la transmisión de la enfermedad. 

La infección por el VIH puede acelerar la progresión de la TB y reducir la eficacia de la respuesta inmunológica, lo que conlleva una mayor morbimortalidad 

Entre los factores de riesgo para la coinfección, destacan: 

1. Contacto social y ambientes de alta transmisión: La TB y el VIH se propagan en entornos de alta densidad poblacional o hacinamiento, como barrios marginales y prisiones, ámbitos donde la exposición a ambos agentes infecciosos es más probable. 

2. Mala adherencia al tratamiento: La mala adherencia al tratamiento de la TB o al TARGA del VIH aumenta la probabilidad de coinfección y reactivación de la TB. 

3. Estigma y barreras sociales: El estigma asociado al VIH y la TB puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado, lo que contribuye a la propagación y la gravedad de ambas enfermedades. 

4. Malnutrición: la desnutrición y la mala alimentación incrementan la susceptibilidad de la coinfección y dificulta la recuperación de ambas enfermedades. 

5. Factores socioeconómicos: la pobreza, la falta de educación, falta de servicios de salud y barras culturales conlleva a un mayor riesgo. 

6. Estilo de vida: el tabaquismo, abuso de alcohol y consumo de drogas aumentan el riesgo de adquirir TB y VIH, y pueden empeorar la progresión de ambas enfermedades. 

Como se comentó con anterioridad, la coinfección representa una sinergia de riesgos y complejidades que exige una respuesta integral y coordinada a nivel global. 

Los esfuerzos deben centrarse en la prevención, la detección temprana, el tratamiento efectivo y el apoyo continuo para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas afectadas por esta grave dupla infecciosa. 

Se necesita identificar al paciente enfermo y realizar un diagnóstico precoz, para que el tratamiento y posterior curación corte la cadena de transmisión de ambas infecciones. Además, es preciso controlar los contactos estrechos por la alta probabilidad de contagio y realizar pruebas de VIH y TB en paralelo en personas con signos y síntomas compatibles con ambas enfermedades. 

Para los pacientes con VIH, es esencial evaluar la presencia de TB latente y, si fuera pertinente, administrar la terapia preventiva para evitar la reactivación. 

El monitoreo clínico y de laboratorio a través de la evaluación constante de la carga viral de VIH y de la respuesta inmunológica, así como el monitoreo de la efectividad del TARGA, son cruciales en la coinfección. 

En cuanto al tratamiento la TARGA se inicia con independencia del recuento de CD4 para suprimir la replicación del VIH, mejorar la inmunidad y prevenir la progresión de la TB. Para esta última se emplean regímenes combinados de fármacos antituberculosos, que requieren ajustes en la dosificación y duración del tratamiento debido a la interacción con medicamentos antirretrovirales. 
El tratamiento debe ser coordinado por un equipo multidisciplinario, garantizando una atención completa y óptima para ambas enfermedades. 

Finalmente, es conveniente destacar que la coinfección VIH/TB representa un desafío complejo y significativo para la salud pública a nivel global. El impacto de esta coinfección es profundo y multifacético, ejerciendo una influencia negativa en la salud de los individuos afectados, en la propagación del VIH y en la carga para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. 

En primer lugar, la TB en pacientes con VIH tiene un impacto devastador en la salud individual. La inmunosupresión causada por el VIH debilita la capacidad del sistema inmunológico para controlar y eliminar la infección por TB, lo que resulta en una progresión más rápida de la enfermedad. Además, la presentación clínica atípica de la TB en pacientes con VIH dificulta su diagnóstico y tratamiento oportunos, llevando a un mayor riesgo de morbimortalidad. 

El desafío actual y futuro radica en la gestión efectiva de esta coinfección en un contexto de resistencia a los antibióticos y otras barreras. La resistencia a los medicamentos antituberculosos y la creciente resistencia a los tratamientos antirretrovirales complican la elección y efectividad de los regímenes terapéuticos.
La implementación de tratamientos adecuados y la garantía de su cumplimiento son fundamentales para frenar esta coinfección y sus consecuencias.

A nivel socioeconómico, esta coinfección plantea desafíos significativos para los países. La carga económica en términos de costos de atención médica, pérdida de productividad laboral y gastos asociados a la atención de pacientes con TB y VIH es sustancial. Por otra parte, para los individuos afectados el estigma y la discriminación asociados con ambas enfermedades pueden afectar su calidad de vida, el acceso a la atención médica y la participación en la sociedad. 

En conclusión, la coinfección de tuberculosis y VIH representa una intersección crítica de desafíos médicos, sociales y económicos. Su abordaje efectivo requiere esfuerzos coordinados en educación, prevención, detección temprana y apego al tratamiento, así como la mejora de los sistemas de salud y una respuesta integral a nivel nacional e internacional. Reducir esta carga y mejorar la calidad de vida de aquellos afectados exige un compromiso sostenido y colaborativo de la comunidad global.