Las mediciones de lactato sérico y de la relación entre la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (SpO2/FiO2) mejoró el rendimiento operativo del Índice de Mortalidad Pediátrico 3 (PIM3) y su capacidad predictiva en unidades pediátricas de cuidados intensivos ubicadas en grandes altitudes.

El artículo Escala “Pediatric Index Mortality 3” (PIM3) como predictor de... publicado en la revista Andes Pediatrica – Revista Chilena de Pediatría *, evalúa si la incorporación de la medición del nivel sérico de lactato y de la relación SpO2/FiO2 podía mejorar la predicción de la mortalidad al incorporar factores menos afectados por la altitud.

Particularidades asistenciales en la altitud
Las escalas de predicción de la mortalidad en unidades pediátricas de cuidados intensivos, como la PIM3, se utilizan ampliamente para describir el estado clínico de los pacientes y evaluar el impacto de las intervenciones. Sin embargo, las poblaciones que viven en alturas superiores a los 2500 metros sobre el nivel del mar desarrollan respuestas fisiológicas únicas determinadas por el descenso de la presión barométrica y debido a estas características, que se suman a las condiciones socioculturales, económicas y nutricionales de localidades con recursos limitados, la mortalidad en los habitantes de grandes alturas es mayor y estos cambios no se reflejan en los parámetros utilizados para predecirla. 

Los autores afirman que la escala PIM3 asume valores estandarizados al nivel del mar y por ello, consideran importante plantear una corrección para la altura o utilizar otros índices para analizar los trastornos de la oxigenación. Para ello, evaluaron si la incorporación de las mediciones del lactato sérico y del índice SpO2/FiO2 mejoran la predicción de mortalidad del modelo actual.

Metodología de trabajo
El estudio constituye un diseño prospectivo de cohortes atendidas en diez centros hospitalarios de dos ciudades de Colombia ubicadas a alturas mayores de 2500 metros sobre el nivel del mar que contaban con unidades de cuidados intensivos pediátricos.

Los investigadores seleccionaron registros de admisiones de pacientes de 1 mes a 16 años. Las variables necesarias para el cálculo de PIM3 se midieron durante la primera hora de admisión de los pacientes a la unidad de cuidados intensivos y los autores completaron los registros con las características demográficas, información relacionada con la mortalidad e incluyeron, además, la medición de lactato en suero al ingreso y la SpO2/FiO2. 

Para la variable de la tensión arterial de oxígeno (PaO2/FiO2), por la altura sobre el nivel del mar para los centros de este estudio, asumieron un valor de  referencia de 0,32 (no el habitual de 0,23 a nivel del mar) en conocimiento de que la PaO2 habitual a esa altura tiene una media de 60 mmHg.

Participantes y antecedentes
Los registros reconocieron la capacidad de discriminación entre sobrevivientes y fallecidos con el área bajo la curva con aplicación de un modelo de regresión logística para definir qué parámetros aportaban significativamente a la predicción de mortalidad con el agregado de las dos nuevas variables.

En el período del estudio se registraron 2803 admisiones en los 10 centros participantes, con una mortalidad global de 4,8% y una mortalidad predicha por el PIM3 de 4,4%.
El rendimiento del puntaje de la escala PIM3 mostró una baja calibración y una adecuada discriminación para la población aplicada. 

La incorporación de lactato sérico y de la relación SpO2/FiO2 permitió una calibración adecuada y mantuvo una alta discriminación de la mortalidad. Los valores anormales de estos parámetros se asociaron con mayor mortalidad y su inclusión en el modelo predictivo mejoró el poder predictivo de la escala.

Otros investigadores analizaron la aplicación de PIM3 en diferentes regiones geográficas y demostraron una calibración y discriminación adecuadas, que estaban relacionadas con condiciones de vida de las poblaciones estudiadas similares a las del estudio original.

Conclusiones del estudio
Los autores atribuyen la baja calibración observada en los centros de Colombia a factores diferentes, no detectados en la puntación de la escala, posiblemente condicionados por la vida en grandes alturas, el acceso más limitado a unidades de cuidados intensivos y patologías más graves. Entre los condicionamientos también destacan una mayor prevalencia de enfermedades no identificadas en las categorías de riesgo como la desnutrición o las afecciones crónicas que empeoran la reserva funcional ante desequilibrios agudos.

Al finalizar, el artículo aclara que la altura snm. de las unidades de cuidados intensivos evaluadas podría explicar el buen rendimiento de la SpO2/FiO2 debido a que muchos pacientes requirieron soporte adicional de oxígeno y fueron poco frecuentes los puntos de saturación suficientemente altos para invalidar la relación, como ocurre a menudo en mediciones a nivel del mar, con la ventaja de incorporar un índice ampliamente disponible en tiempo real en la mayoría de los pacientes.

La mortalidad informada en las unidades pediátricas de cuidados intensivos de altura fue superior a la esperada en la escala PIM3, que mostró una baja calibración y buena discriminación de la mortalidad.
El agregado de las mediciones de lactato sérico y de la determinación de la relación SpO2/FiO2 mejora el modelo predictivo de mortalidad.
Los investigadores proponen tener en cuenta estos parámetros en próximas versiones de la escala para validarlos en otras poblaciones.

* Andes Pediátrica – Revista Chilena de Pediatría
Escala “Pediatric Index Mortality 3” (PIM3) como predictor de mortalidad en unidades de cuidado intensivo pediátrico  ubicadas a gran altitud
Eliana López-Barón, Pablo Vásquez Hoyos, Mario Martínez-Solarte, Javier Godoya, Luis Carlos Maya, Ivan Perdomo Ramírez, Luz Marina Mejía, Carol Godoy, Rosalba Pardo, Juan David Roa, Liliana Mazzilloc, Otto González, Jaime Fernández-Sarmiento, Ledys María Izquierdo Borrero, Lorena Duitama Vergara, Martha Reyes
2023;94(4):436-443
DOI: 10.32641/andespediatr.v94i4.452