El síndrome coronario agudo es una patología común, con  mayor  frecuencia  de  presentación  en  pacientes  de  género masculino, con hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y diabetes mellitus, como condiciones predominantes de riesgo cardiovascular. La frecuencia de infarto tipo I según la definición universal que lo califica, fue solo de 33.2%, por lo tanto y debido a que 56.1% de pacientes no tuvo lesiones obstructivas en la arteriografía, el artículo recomienda interpretar la sintomatología, hallazgos electrocardiográficos y cinética de los biomarcadores cardiacos relacionándolas con otras condiciones  patológicas que no solo incluyan la ruptura de la placa ateroesclerótica. Esta conducta, según los autores, contribuiría a la racionalización del recurso diagnóstico.

El artículo de la revista Acta Médica Colombiana * resalta la importancia de conocer las principales características demográficas y clínicas de la población colombiana, con sospecha diagnóstica de cardiopatía isquémica. 



Los autores del trabajo que se desempeñan en el Hospital Universitario Nacional de Colombia dependiente de la Universidad  Nacional de Bogotá, resaltan que la cardiopatía isquémica etiología más frecuente produjo alrededor de 8.92 millones de muertes en 2015, especialmente en mayores de 55 años con factores de riesgo como hipertensión arterial, sedentarismo, obesidad y tabaquismo.

El estudio observacional descriptivo de tipo corte  transversal  se llevó a cabo en  un  hospital de  alta  complejidad de  Bogotá, entre  enero  de  2017 y diciembre de 2019. Incluyó todos los pacientes mayores de 18  años que  ingresaron a  la  institución en  el  periodo mencionado, con  diagnóstico  presuntivo  de  síndrome  coronario agudo (infarto agudo de miocardio con elevación del  ST,  infarto  agudo  de  miocardio  sin  elevación  del  ST,  angina  inestable)  o  que  estando  hospitalizados  en  sala  general  o  en  la  unidad  de  cuidado  intensivo  presentaron  cuadro sugestivo de evento coronario agudo, con medición de al menos una troponina sérica.

El síndrome coronario agudo abarca un conjunto de alteraciones, cuya base fisiopatológica recae en la inflamación endotelial que junto con la  presencia de  arteriosclerosis deriva en una obstrucción en el flujo sanguíneo coronario, generando  síntomas,  así  como alteraciones  bioquímicas e  imagenológicas.
Ante la variedad de presentación clínica, la necesidad de intervenciones tempranas en pacientes con inestabilidad  hemodinámica  y  la  ausencia de un Gold estándar (sic), los consensos internacionales han planteado diversos criterios para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio y sus diferentes tipos (como es el caso de la cuarta definición de infarto).
Las 714  historias clínicas con diagnóstico presuntivo de  síndrome coronario agudo analizadas en tres años persiguió el objetivo de identificar la frecuencia de los diferentes tipos de infarto según la definición universal.
Si bien, el 85.1% de los pacientes pudieron clasificarse con los criterios allí descriptos, no ocurrió lo mismo con el 14.9% restante con sospecha diagnóstica inicial que no pudieron asignarse a categoría alguna, resultado que para los autores demuestra la dificultad de la clasificación de los casos por la variedad con que se presentan.

La  mayoría de la población del  estudio estuvo  representada por hombres (64.3%) con  una media de edad  menor respecto a las mujeres (66 y 69 años, respectivamente), con hipertensión  arterial, dislipidemia y diabetes  como comorbilidades más frecuentes, tal como se describe en la epidemiología del síndrome coronario agudo para Latinoamérica (Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(6):726-737).

Respecto a la relevancia de la semiología dentro del enfoque diagnóstico del evento coronario agudo, el dolor torácico opresivo continua siendo el síntoma principal.

El artículo no describe la presencia de irradiación anatómica del dolor en relación con  mayor  frecuencia  de  lesiones obstructivas en la arteriografía coronaria; por el contrario, resalta la presencia de síntomas interpretados como equivalentes anginosos en la mayoría de los pacientes.

El electrocardiograma fue interpretado como anormal en 68.9% de los registros, sin encontrar una relación proporcional en la arteriografía coronaria,  demostrando la necesidad de  considerar otros  criterios  y  ayudas  diagnósticas  en  la  aproximación del síndrome coronario agudo, así como los posibles diagnósticos diferenciales.

La mayoría  de  los  pacientes  con  lesiones  obstructivas  en  la  arteriografía corresponden a aquellos con troponinas, cuyo delta fue mayor a 20%, aquellos con delta indeterminado y quienes tuvieron una troponina inicial mayor a tres veces el LSN, recordando en este punto la importancia del contraste del resultado con el respectivo punto de corte.

Los resultados destacaron la presencia de etiologías no isquémicas con discretas elevaciones de biomarcadores cardiacos. El 43.8% padeció lesiones obstructivas en la arteriografía  coronaria, de los  cuales solo 33.2% correspondió  a  infarto  tipo  I (en  su  mayoría  infarto  agudo  de  miocardio  sin  elevación  del  ST), en este caso fueron  los  hombres  los  más afectados, hallazgo que contrasta con datos publicados previamente por Prieto et al para el 2017 en la ciudad de Bogotá (Rev Colomb Cardiol. 2017;24 (6): 592-7), con una prevalencia de 82.5%, según la tercera definición universal de infarto.

Asimismo, el hallazgo de enfermedad coronaria obstructiva en solo el 69% de pacientes con elevación del segmento ST contrasta con el principio fisiopatológico conocido de la obstrucción completa de la arteria coronaria que produce dichos cambios en el trazado electrocardiográfico. El hecho plantea la  necesidad  de  desarrollar  estudios  locales  que  evalúen por subgrupos los principales factores de riesgo, hallazgos en la arteriografía y posibles desenlaces a largo plazo.

Llama la atención de los autores que 93 de los 313 pacientes con lesiones obstructivas en la arteriografía, reportaron el antecedente de enfermedad coronaria previa, hallazgo que desde sus puntos de vista debería generar inquietud en los diferentes actores del sistema de seguridad social de Colombia. En este sentido, remarcan que en los pacientes sin lesiones obstructivas el infarto tipo II significó una proporción de 12.5%, cifra que contrasta con la informada por la literatura que atribuye la elevación de troponinas en hasta 37% de pacientes hospitalizados y de 70% en urgencias (Eur Heart J. 2018;39(2):102-10).

Las principales etiologías relacionadas fueron las taquiarritmias, sepsis y las crisis hipertensivas, en coincidencia con estudios internacionales. Cabe  resaltar  que  estos  pacientes  presentan una mayor mortalidad adjudicable a la carga de enfermedad por sus comorbilidades y una tasa similar de eventos cardiovasculares que para el grupo de infarto tipo I.

La conclusión del estudio advierte que "la frecuencia de infarto tipo I según la definición universal de infarto fue solo de 33.2%, por lo tanto y debido a que 56.1% de los pacientes no tuvo lesiones obstructivas en la arteriografía, se resalta la necesidad de interpretar la sintomatología, hallazgos electrocardiográficos y cinética de los biomarcadores cardiacos  en  relación  con  otras  condiciones  patológicas  que no solo incluyen la ruptura de la placa ateroesclerótica".

* Acta Médica Colombiana
Categorización de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, según la definición universal
CAMILA ARDILA-SABOGAL, NAIRO CANO-ARENAS, GUILLERMO MORA-PABÓN, LAURA C. ACOSTA-WILCHES, ESTIVALIS G. ACOSTA-GUTIÉRREZ
 Vol. 47 N°4, diciembre 2022
https://doi.org/10.36104/amc.2022.2350