Introducción

El índice de internación en unidades intensivos (UCI) como consecuencia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) es muy alto; un amplio porcentaje de estos pacientes requiere asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Diversos estudios realizados en todo el mundo indican que los pacientes con AVM en UCI tienen riesgo elevado de presentar debilidad de los músculos respiratorios y de las extremidades (prevalencia del 50%). Por lo tanto, es de esperar que muchos pacientes que reciben ventilación invasiva en UCI por COVID-19 presenten esta complicación. Las guías recomiendan la fisioterapia precoz para prevenir la debilidad adquirida en UCI.

Sólo unos pocos estudios analizaron la fuerza muscular en pacientes que sobrevivieron a COVID-19 en UCI; los efectos de la intervención precoz con fisioterapia durante el período de AVM tampoco se conocen. Por lo tanto, el principal objetivo de la presente investigación fue analizar la prevalencia de debilidad de los músculos respiratorios y de las extremidades en sobrevivientes de COVID-19 en UCI. La identificación de los factores asociados con la aparición de debilidad en este contexto fue un criterio secundario de valoración.

Pacientes y métodos

El presente estudio retrospectivo y de observación se llevó a cabo en dos centros de Francia, cada uno de ellos con una UCI de 30 camas. Los datos se recogieron en concordancia con el French Institutional Review Board; se incluyeron pacientes con COVID-19 confirmada por laboratorio, y con antecedente de intubación durante 24 horas como mínimo, entre 16 de marzo y 15 de mayo de 2020.

En ambos centros, todos los participantes recibieron fisioterapia; en uno de los centros la rehabilitación comenzó cuando se interrumpió el tratamiento con bloqueantes neuromusculares; en los pacientes que no podían responder a órdenes simples se aplicó estimulación eléctrica del cuádriceps. La movilización activa se inició en la cama, una vez que el enfermo estuvo en condiciones de cumplir las órdenes; el paciente comenzó a sentarse en el borde de la cama cuando estuvo hemodinámicamente estable. Se indicó también entrenamiento de los músculos inspiratorios. En el segundo centro, la rehabilitación comenzó con movilización pasiva, cuando el paciente aún recibía bloqueantes neuromusculares. La movilización activa comenzó en cama, una vez que el enfermo pudo cumplir órdenes simples. Al igual que en el otro centro, el paciente comenzó a sentarse en el borde de la cama cuando su condición hemodinámica lo permitió. No se aplicó estimulación eléctrica muscular ni entrenamiento de los músculos inspiratorios.

La fuerza de los músculos respiratorios y de las extremidades se midió en el momento de la extubación, en pacientes alertas y cooperadores. Se efectuaron tres mediciones de la presión máxima inspiratoria (PMI); el mejor resultado se utilizó en los análisis. La debilidad muscular se definió en presencia de PMI inferior a 30 cmH₂O. La fuerza de los músculos de las extremidades se valoró con la escala MRC; se estableció debilidad en los pacientes con menos de 48 de 60 puntos. La capacidad funcional del enfermo en el momento del alta de UCI se valoró con la ICU mobility scale (IMS). Los pacientes fueron contactados por vía telefónica, 30 días después de la interrupción de la AVM; se les preguntó específicamente si podían caminar más de 100 m.

Resultados

Durante el período de estudio, 89 pacientes con COVID-19 confirmada fueron internados en UCI de ambos centros; 65 de ellos requirieron AVM. Un total de 24 pacientes fallecieron, en tanto que en 18 pacientes no pudieron realizarse las valoraciones musculares por trastornos neurológicos o agitación. La muestra para los análisis estuvo integrada por 23 pacientes.

Un total de 16 de los 23 pacientes (69%) presentó debilidad de los músculos de las extremidades y 6 de 23 (26%) también presentaron debilidad de los músculos respiratorios. La debilidad de los músculos de las extremidades se asoció de manera significativa con el número de días en posición prona, el uso de catecolaminas y la cantidad de días con AVM (10.6 ± 6.3 en comparación con 4.8 ± 3.6 días; p = 0.03).

El número de sesiones de fisioterapia no se asoció con una mayor fuerza muscular. Algunas sesiones de entrenamiento de los músculos respiratorios motivaron efectos adversos de rápida resolución, por ejemplo bradicardia de menos de 50 latidos por minuto.

En los análisis de regresión de variables múltiples, la debilidad muscular sólo se asoció de manera independiente con el número de días con AVM (p = 0.005). Se registraron diferencias significativas en la escala de movilidad en UCI entre los grupos; los pacientes con debilidad muscular tuvieron puntajes más bajos en la IMS (4.3 ± 1.5 en comparación con 8 ± 0.6; p < 0.001).

Entre los pacientes con debilidad de los músculos de las extremidades (n: 16), el 44% no pudo caminar 100 m a los 30 días; 6 de ellos podían caminar distancias más cortas. Todos los pacientes sin debilidad de los músculos de las extremidades pudieron caminar 100 m o más.

Conclusión

La gran mayoría de los pacientes que sobreviven a COVID-19 en UCI presenta debilidad de los músculos de las piernas; esta complicación persiste al mes de interrumpida la asistencia ventilatoria mecánica en el 44% de los enfermos.