Introducción y objetivos Es sabido que la nutrición inadecuada puede afectar el funcionamiento cerebral e influir sobre las características de síntomas psiquiátricos en caso de enfermedad. El aporte de ácidos grasos (AG) omega-3 proviene únicamente de la dieta. Estos AG se concentran selectivamente en las membranas involucradas en las sinapsis y funcionan como moduladores de las funciones vasculares e inmunológicas del sistema nervioso. Es posible que la ingesta insuficiente de AG omega-3 tenga consecuencias a nivel psiquiátrico. Estos AG esenciales (AGE) son compuestos poliinsaturados que el ser humano no es capaz de sintetizar, entre los cuales se incluye el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). El aporte de estos AG depende de la ingesta de alimentos como el pescado y los mariscos y de su síntesis a partir de ácido linoleico que, a su vez, proviene de la ingesta de productos de origen vegetal. El DHA se concentra en las membranas sinápticas y se relaciona con la actividad de los receptores y la transducción de señales. El ácido araquidónico (AA) es un AG poliinsaturado omega-6 precursor de los eicosanoides que compite con el DHA y el EPA por un lugar en la membrana celular. La síntesis excesiva de eicosanoides derivados del AA se asociaría con disfunción inmunológica, cardiovascular, renal y del sistema nervioso central, entre otras; en cambio, los derivados del EPA son compuestos antiinflamatorios. En general, la ingesta de AG omega-3 es insuficiente. Es sabido que estos compuestos son útiles para prevenir y tratar enfermedades gastrointestinales, reumatológicas, óseas, respiratorias y oncológicas. También se informó que la exposición prenatal y durante los primeros años de vida a niveles elevados de AG omega-3 mejora el desempeño cognitivo y visual. Según lo informado por la American Heart Association, los AG omega-3 disminuyen el riesgo de arritmias y trombosis, mejoran el perfil lipídico y la hipertensión y reducen la respuesta inflamatoria, entre otros efectos positivos. En consecuencia, se recomienda la ingesta de pescado al menos 2 veces por semana. Respecto de los trastornos psiquiátricos, los mecanismos biológicos involucrados en el efecto de los AG omega-3 son variados. Se plantea que influyen sobre la neurotransmisión serotoninérgica y dopaminérgica. Además, regularían el factor liberador de corticotrofina e influirían sobre la expresión genética. También se plantea que aumentan la arborización dendrítica y previenen la apoptosis neuronal. El presente trabajo se realizó con el objetivo de evaluar los datos disponibles acerca del empleo terapéutico de AG omega-3 en el campo de la psiquiatría. Trastornos del estado de ánimo y esquizofrenia Estudios epidemiológicos y de composición tisular El consumo de mariscos disminuiría el riesgo de presentar determinados trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, en un estudio transversal, Hibbeln y colaboradores informaron que la prevalencia de depresión mayor, depresión posparto y trastorno bipolar aumenta 30 a 60 veces en los países en los que se consume poco pescado. De igual modo, en la mayoría de los estudios se informó una relación entre el consumo frecuente de pescado y la disminución de la prevalencia de depresión. Los autores señalaron que el consumo de pescado 2 o 3 veces por semana disminuye el riesgo de presentar trastornos afectivos. No obstante, no es posible obtener conclusiones definitivas al respecto. En diferentes ensayos se demostró que los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan niveles bajos de AG omega-3 en comparación con los sujetos sanos. También se informó que el aumento del cociente AA/EPA se correlaciona positivamente con la gravedad de la sintomatología depresiva. El aumento del nivel de AG omega-6 en comparación con el nivel de AG omega-3 también sería característico de los pacientes depresivos. Es interesante destacar que no se observó modificación alguna de los niveles de AGE al administrar antidepresivos y su nivel tampoco predijo la respuesta al tratamiento antidepresivo. En cuanto a los pacientes esquizofrénicos, los datos respecto de los niveles de AG omega-3 no son concluyentes. Los datos disponibles no permiten evaluar si las asociaciones mencionadas se deben a factores genéticos que afectan el metabolismo de los AGE en pacientes psicóticos o con trastornos del estado de ánimo. Además, la composición tisular también estaría afectada por otros factores como el tabaquismo, hábito frecuente entre los pacientes con trastornos psiquiátricos. En resumen, la concentración tisular insuficiente de EPA y DHA en comparación con la concentración de AA se correlacionaría con la presencia de síntomas psicóticos y afectivos graves. De todos modos, los estudios citados son más útiles para generar hipótesis que para demostrar una relación causal entre el nivel de AGE y la presencia de trastornos psiquiátricos. Tratamiento del trastorno depresivo mayor De acuerdo con los resultados de 3 estudios a doble ciego y controlados con placebo, la administración de EPA, DHA o ambos resulta útil como complemento terapéutico en pacientes con trastorno depresivo mayor refractario al tratamiento. Por ejemplo, la administración de 1 g diario de EPA se asoció con aumento de la probabilidad de respuesta al tratamiento, evaluada mediante la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD). También se obtuvieron resultados favorables en comparación con el placebo al emplear una combinación de DHA y EPA. No obstante, en un estudio a doble ciego y aleatorizado, Silvers y colaboradores no hallaron diferencias entre la administración de 3 g diarios de AGE y placebo como complemento del tratamiento antidepresivo. Se sugirió que si se emplean dosis mayores de 2 g diarios es más útil combinar EPA y DHA. Debe destacarse que en los estudios en los cuales se obtuvieron resultados positivos, la respuesta fue rápida y las diferencias en comparación con el placebo se observaron a partir de las 2 semanas de tratamiento. No se detectaron efectos adversos significativos. Tratamiento del trastorno bipolar Stoll y colaboradores efectuaron un estudio en pacientes bipolares que comparó la utilidad del tratamiento complementario con EPA y DHA frente al placebo. Como resultado se observó un período más prolongado en remisión entre los sujetos tratados con AGE. Este efecto fue especialmente positivo para prevenir la aparición de episodios depresivos. En otro ensayo, los pacientes con depresión bipolar fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir EPA o placebo. Según Frangou y colaboradores, la administración de EPA se asoció con mejoría estadísticamente significativa del puntaje de las escalas HAMD, Young Mania Rating Scale y Clinical Global Impressions. En cambio, en un estudio efectuado en pacientes cicladores rápidos o con depresión bipolar, Keck y colaboradores no hallaron una diferencia significativa respecto de la aparición de síntomas maníacos entre la administración de AGE y placebo. Puede concluirse que si bien los resultados de los estudios fueron heterogéneos, la administración de AGE puede resultar útil. Tratamiento de la depresión perinatal La ingesta de un nivel adecuado de AG omega-3 durante el embarazo es esencial para lograr una maduración neurológica fetal adecuada. Durante la gestación, el DHA es transferido con selectividad al feto y los depósitos de AGE disminuyen progresivamente. La ingesta inadecuada de AGE se asocia con retraso del crecimiento intrauterino y alteraciones visuales; en consecuencia, la administración de un suplemento de estos AG en este período puede ser beneficiosa. Se halló que la administración de AGE en caso de depresión durante el embarazo o posparto puede resultar útil, aunque en otros trabajos los resultados no fueron positivos. Metanálisis de estudios sobre el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar Se llevó a cabo un metanálisis en el cual se incluyeron estudios sobre el empleo de AGE para el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar. Los AG empleados fueron EPA, DHA o ambos. En la mayoría de los estudios la respuesta al tratamiento se evaluó según la disminución del puntaje de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale, el Beck Depression Inventory o la escala HAMD. Peet y Horrobin informaron que la respuesta al EPA fue óptima al administrar 1 g, pero empeoró con dosis más elevadas. Es posible que los AGE tengan una dosis máxima eficaz. En general, la administración de AG omega-3 provocó mejoría significativa, aunque los resultados de los trabajos fueron heterogéneos. Tratamiento de la esquizofrenia Peet y colaboradores llevaron a cabo un estudio en el que participaron pacientes esquizofrénicos para evaluar la utilidad de la terapia complementaria con AGE. La administración de EPA resultó en una mejoría significativa en comparación con el DHA y el placebo. En otro estudio controlado con placebo se evaluó la utilidad del EPA como monoterapia. Sólo 8 de los 14 participantes requirieron antipsicóticos durante el estudio. El tratamiento con EPA se asoció con disminución significativa del puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). También se informó la utilidad de la terapia complementaria con EPA en caso de esquizofrenia resistente al tratamiento con clozapina. No se hallaron diferencias entre el EPA y el placebo en los pacientes tratados con otros antipsicóticos. Por último, en un estudio no se observaron discrepancias entre la administración de EPA combinada con el tratamiento antipsicótico y la administración de placebo. Metanálisis de estudios sobre el empleo de AGE para el tratamiento de pacientes esquizofrénicos Se efectuó un metanálisis en el que se incluyeron estudios sobre el empleo de AGE para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Según los resultados de la escala PANSS, el tratamiento con AGE omega-3 no fue de utilidad en comparación con el placebo, es decir, que no mejoró la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos. Otros trastornos psiquiátricos Según lo observado en estudios de anatomía patológica, el contenido de AG omega-3 se encuentra disminuido en la corteza parahipocampal de los pacientes que presentaron enfermedad de Alzheimer. Los resultados de los estudios epidemiológicos sobre el consumo de AG omega-3 y el riesgo de demencia son heterogéneos, aunque se informó una relación entre la ingesta total de AG omega-3 y la disminución del riesgo de enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, en el estudio Rotterdam se informó que los AG omega-3 no tienen efecto protector ante la aparición de demencia. Respecto de los estudios de casos y controles, los resultados sobre la asociación entre el riesgo de enfermedad de Alzheimer y el consumo de AG omega-3 tampoco fueron concluyentes. En un estudio efectuado en pacientes con trastorno límite de la personalidad se informó que el consumo de 1 g diario de EPA se asocia con disminución significativa de la hostilidad y la agresión. Esto coincide con la asociación entre el nivel bajo de consumo de mariscos y la frecuencia elevada de homicidios observada en determinados países. Son necesarios estudios adicionales aleatorizados al respecto. En diversos estudios se informó la asociación entre la presencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y la disminución del nivel de AG omega-3 en la membrana eritrocitaria y el plasma. Además, se observó una correlación entre la disminución de este nivel y la gravedad de la sintomatología. En la actualidad existen 2 estudios controlados con placebo que indican la falta de beneficios al agregar DHA al esquema terapéutico de los pacientes con TDAH. No obstante, en otros estudios se verificó un beneficio al administrar suplementos de AG omega-3 y omega-6 en niños con dificultades de aprendizaje y conducta. Resulta importante destacar que la administración de AGE no se asoció con efectos adversos. Seguridad del tratamiento con AGE En general, el EPA y el DHA se comercializan en cápsulas de aceite de pescado y son productos de venta libre. Según la Food and Drug Administration (FDA), los suplementos de AG omega-3 pueden considerarse nutrientes seguros para el consumo. En los EE.UU. se informó un nivel insuficiente de ingesta de AG omega-3 durante el embarazo y la lactancia. Por consiguiente, un panel de expertos de la FDA prohibió el consumo de diversos tipos de pescado debido a la contaminación con mercurio, con lo cual la ingesta de AG omega-3 disminuyó. Esta reducción generó preocupación debido a la asociación entre los niveles insuficientes de AG omega-3 durante el embarazo y la aparición de trastornos cognitivos durante la infancia. Además, el consumo de AG omega-3 disminuye el riesgo de nacimiento pretérmino, preeclampsia y parálisis cerebral y aumenta los períodos gestacionales sin consecuencias negativas para el crecimiento fetal. Es decir, el consumo de niveles adecuados de AGE es fundamental durante el embarazo. Resulta necesario crear alternativas de consumo que no aumenten el riesgo de contaminación con mercurio. Una opción son las cápsulas de aceite de pescado, que en general no contienen cantidades detectables de mercurio y otros contaminantes. En pacientes diabéticos, el consumo de AG omega-3 puede afectar el metabolismo glucídico. También se informó un caso de hipervitaminosis A relacionado con el empleo de dosis excesivamente elevadas de suplementos de aceite de pescado. Otros efectos adversos informados fueron los gastrointestinales. No se observó aumento del riesgo de hemorragias relacionado con el consumo de suplementos de aceite de pescado. Por último, se comunicó un caso de hipomanía en un paciente depresivo tratado con AG omega-3. Recomendaciones terapéuticas No se aconseja el reemplazo del tratamiento psiquiátrico por el consumo de AG omega-3, aunque el EPA y el DHA pueden disminuir los efectos adversos provocados por algunos psicofármacos. Además, los trastornos psiquiátricos se asocian frecuentemente con aumento ponderal, diabetes y factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo. En consecuencia, es necesario aplicar estrategias integrales a la hora de tratar a los pacientes con trastornos psiquiátricos. A propósito, el consumo de AGE puede disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Si bien los resultados sobre el empleo de AGE en pacientes con depresión fueron promisorios, los estudios sobre esquizofrenia arrojaron resultados negativos. Es necesario tener en cuenta que los estudios mencionados presentaron limitaciones metodológicas. Es decir, los datos respecto del efecto de la monoterapia con AG omega-3 en pacientes con trastornos psiquiátricos son escasos. La información disponible permite sugerir que la opción más útil para los pacientes psiquiátricos es el EPA o la combinación de EPA y DHA. Estos compuestos pueden emplearse como terapia complementaria en caso de trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia y TDAH. También debe tomarse en cuenta que no se recomienda el consumo de AG extraídos de plantas y que el consumo excesivo de EPA y DHA puede desequilibrar el perfil de AGE necesario para mantener un buen estado de salud. En general, los suplementos de AG omega-3 son adecuadamente tolerados. Los autores concluyen que son necesarios estudios adicionales para definir la utilidad de los AG omega-3 en pacientes con diferentes trastornos psiquiátricos.