IMPORTANCIA DE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS POSPRANDIALES EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Boston, EE.UU.: La medición de triglicéridos entre 2 a 4 horas después de la ingestión de una comida sugiere que la investigación de una "prueba de tolerancia a los triglicéridos", análoga a la curva de tolerancia a la glucosa, podría ser un indicador potencial de un estado metabólico de mayor riesgo para eventos cardiovasculares.

JAMA 298(3):309-316

Autores:
Bansal S, Buring JE, Ridker PM

Institución/es participante/s en la investigación:
Brigham and Women's Hospital

Título original:
Fasting Compared with Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women

Título en castellano:
Triglicéridos en Ayunas Comparados con Triglicéridos Posprandiales y Riesgo de Eventos Cardiovasculares en Mujeres

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.84 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Medicina Interna  Atención Primaria  Diagnóstico por Laboratorio  Geriatría  Medicina Familiar  Nutrición

Introducción La discusión sobre el papel de los triglicéridos respecto del riesgo cardiovascular refleja en parte que, debido a la relación inversa entre triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), el ajuste por HDLc atenúa la relación entre nivel de triglicéridos y enfermedad cardiovascular. Un segundo aspecto de este debate radica en que las normas actuales recomiendan realizar la extracción de sangre para medir el perfil lipídico con un período de ayuno de 8 a 12 horas. Debido a que la concentración de triglicéridos en plasma puede aumentar sustancialmente luego de la comida, los niveles en ayunas evitan la variabilidad asociada con la ingesta y brindan una estimación más estable del riesgo. Sin embargo, los lípidos posprandiales pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de las enfermedades cardiovasculares, dado que los triglicéridos posprandiales, ricos en lipoproteína remanente, pueden penetrar en el endotelio, ubicarse en el espacio subendotelial y contribuir a la formación de las células espumosas. Para establecer la importancia del estado de ingesta al medir los niveles de triglicéridos, en este estudio se evaluó la asociación entre los niveles en ayunas y posprandiales con la incidencia de eventos cardiovasculares en un grupo de mujeres sanas, independientemente de los factores de riesgo tradicionales y de los niveles de otros lípidos y de los marcadores de resistencia a la insulina. Material y métodos El grupo de evaluación se obtuvo de las participantes del Women´s Health Study, un estudio aleatorizado de aspirina y vitamina E para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer en mujeres de 45 años o más. Se contó con una muestra sanguínea en 27 939 de las participantes de este estudio. Las mujeres que habían ingerido la última comida 8 horas o más antes de la extracción integraron el grupo en ayunas (n = 20 118), en tanto que las que habían ingerido alimentos dentro de un período menor de 8 horas antes de la extracción integraron el grupo posprandial (n = 6 391); fueron excluidas del análisis las mujeres cuyo momento de la última comida no se pudo establecer (n = 1 430). Se consideró un parámetro compuesto de eventos cardiovasculares de infarto de miocardio (IAM) no fatal confirmado, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico no fatal, revascularización coronaria o muerte cardiovascular. En las participantes con más de un evento cardiovascular, sólo se consideró para este análisis el primero de ellos. Los datos de seguimiento sobre morbilidad estuvieron disponibles en el 97.2% de los casos y sobre mortalidad, en el 99.4%. Resultados La mediana de los niveles de triglicéridos en el grupo en ayunas fue de 115 (81 a 169) mg/dl, en tanto que en el posprandial fue de 133 (93 a 196) mg/dl. Las mujeres de ambos grupos con mayores niveles de triglicéridos tuvieron, significativamente, mayor probabilidad de presentar otros factores de riesgo cardíacos y marcadores de síndrome metabólico. Sin embargo, al compararse a las participantes en ayunas y posprandiales no se observaron diferencias significativas en el consumo de alcohol, frecuencia de ejercicio, colesterol total, HDLc, índice de masa corporal (IMC), proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad o hemoglobina glicosilada. El grupo posprandial era levemente más joven, con menor incidencia de hipertensión y menores niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) respecto del grupo en ayunas. Durante un promedio de 11.4 años de seguimiento, 1 001 participantes experimentaron un primer evento cardiovascular (276, IAM no fatal; 265, ACV isquémico; 628, revascularizaciones coronarias; y 163, muertes cardiovasculares), con una incidencia total de eventos de 3.46 por 1 000 personas/año de seguimiento. En el análisis univariado de incidencia de eventos y luego del ajuste por edad, presión arterial, tabaquismo y utilización de terapia hormonal, tanto los niveles de triglicéridos en ayunas como posprandiales estuvieron estrechamente asociados con los eventos cardiovasculares (modelo 1). Entre las participantes en ayunas, la asociación entre niveles de triglicéridos y eventos cardiovasculares se redujo sustancialmente con el ajuste por el colesterol total y el HDLc (modelo 2) y por indicadores de resistencia a la insulina (diabetes, IMC y PCR) (modelo 3). Por el contrario, los niveles posprandiales mantuvieron una asociación estrecha con eventos cardiovasculares en todos los modelos ajustados. La inclusión de otros factores de confusión potenciales, como el consumo de alcohol, ejercicio y el nivel de hemoglobina glicosilada, no modificaron sustancialmente estos resultados. La utilización del LDLc en lugar de colesterol total produjo resultados similares. Debido a que se ha informado que el empleo de tratamiento hormonal aumentó los niveles de triglicéridos en un 20%, se realizó un análisis en el subgrupo de mujeres que no utilizaban hormonas; los resultados fueron similares. El estado de ayunas no se asoció con riesgo de eventos cardiovasculares en el análisis univariado o en los modelos ajustados. En el análisis estratificado por el tiempo posprandial, las mujeres que habían ingerido alimentos entre 2 y 4 horas antes de la extracción presentaron la asociación más fuerte entre nivel de triglicéridos y eventos cardiovasculares, la cual fue atenuándose con el transcurso del tiempo desde la última comida. Los triglicéridos medidos dentro de las 2 horas de la ingesta no tuvieron asociación con riesgo cardiovascular. Se repitió el análisis estratificado por el nivel de HDLc, debido a que se ha comunicado que éste elimina o modifica sustancialmente la relación de los niveles de triglicéridos con la enfermedad vascular. En participantes con nivel normal de HDLc (igual o mayor de 50 mg/dl), sólo los niveles elevados de triglicéridos posprandiales estuvieron asociados independientemente con incremento del riesgo de eventos vasculares. Los niveles elevados de triglicéridos en ambos grupos incrementaron el riesgo en mujeres con HDLc por debajo del valor umbral de 50 mg/dl, pero la magnitud de este efecto fue mayor en el grupo posprandial. No se halló interacción multiplicativa de significación entre triglicéridos y HDLc entre las participantes de ambos grupos. Discusión Se observó que los niveles más elevados de triglicéridos posprandiales estuvieron estrechamente asociados con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares futuros, independientemente de los factores de riesgo cardíacos basales, niveles de otros lípidos y marcadores de resistencia a la insulina. Por el contrario, los niveles de triglicéridos en ayunas mostraron una leve asociación independiente con eventos cardiovasculares. Las asociaciones fueron particularmente estrechas entre las participantes a quienes se les había realizado la extracción sanguínea entre 2 a 4 horas después de la ingesta; la relación se debilitó según un período de tiempo mayor hasta la extracción. Hay varias explicaciones biológicas posibles para esta asociación. Un aumento posprandial de los niveles de triglicéridos refleja un mayor pico o un retraso en el clearance de triglicéridos, que puede asociarse con la acumulación de lipoproteínas remanentes aterogénicas. Estos resultados apoyan la hipótesis de que la aterosclerosis es, al menos en parte, “un fenómeno posprandial”. Mientras la relación entre triglicéridos posprandiales y eventos cardiovasculares persistió luego del ajuste por varios marcadores de resistencia a la insulina, incluidos diabetes, HDLc, presión sanguínea, IMC y PCR, cabe la posibilidad de que parte del efecto observado de los niveles posprandiales de triglicéridos se deban a componentes residuales confundidores no medidos del síndrome metabólico. La presente observación, que demuestra fuertes diferencias entre los niveles de triglicéridos posprandiales y en ayunas en términos de pronóstico del riesgo vascular, puede contribuir a explicar la falta de consistencia de estudios sobre triglicéridos realizados previamente. La ecuación de Friedewald para el cálculo de LDLc por empleo de los niveles lipídicos en ayunas, y la noción de mayor confiabilidad de esta medición, han llevado a las normas nacionales a recomendar el registro del perfil lipídico en ayunas para establecer el riesgo cardiovascular. Sin embargo, al destacar las mediciones en ayunas, la asociación entre triglicéridos plasmáticos y riesgo vascular pudo haberse subestimado sistemáticamente. Varios estudios prospectivos demostraron una asociación independiente entre niveles de triglicéridos posprandiales y enfermedad cardiovascular. Los resultados de este trabajo sugieren que los niveles de triglicéridos posprandiales pueden tener mayor importancia que los obtenidos en ayunas para la evaluación del riesgo cardiovascular. Esta hipótesis es compatible con el concepto que refiere que la aterosclerosis es una alteración posprandial. Conclusiones El empleo de niveles de triglicéridos posprandiales en la evaluación del riesgo tiene varias ventajas potenciales para la práctica médica. La mayor parte del día transcurre en un estado que no es el de ayunas, dado que pueden pasar hasta 12 horas para que los triglicéridos retornen al nivel basal. Si los triglicéridos posprandiales son biológicamente activos en la aterogénesis, la medición de los niveles en ayunas puede dar una idea inadecuada del riesgo vascular. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles posprandiales son indicadores más exactos del riesgo cardiovascular. Además, el valor de los triglicéridos medidos entre 2 a 4 horas luego de la ingesta de una comida sugiere que es necesaria una “prueba de tolerancia a los triglicéridos” con el uso de una comida estandarizada, análoga a la curva de tolerancia a la glucosa, como un indicador potencial de un estado metabólico que predisponga a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Este estudio, señalan los expertos, puede tener importancia para el modelo y la conducción de estudios clínicos que evalúan los fármacos que reducen los niveles de triglicéridos. Hasta el momento, casi todos los estudios clínicos sobre agentes farmacológicos tienen como criterio de inclusión a los niveles de triglicéridos en ayunas. Sin embargo, si el nivel en el estado de ayunas no es el mejor marcador para evaluar la aterogenicidad asociada con la hipertrigliceridemia, es posible que esos estudios se hayan centralizado en la población equivocada. Por el contrario, algunos estudios previos han demostrado el beneficio de varias clases de drogas sobre los niveles elevados de triglicéridos posprandiales. De esta forma, y a partir de la información presentada en este trabajo, los criterios futuros de evaluación de estudios de reducción de triglicéridos podrían considerar la inclusión de participantes por los niveles de triglicéridos posprandiales, más que por los niveles en ayunas.