Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema mundial de salud, con una carga en aumento a pesar de los avances en el tratamiento. Se ha informado que existen disparidades marcadas entre los sexos en el tratamiento de esta afección. Asimismo, la etiología, la presentación, la evolución, el pronóstico y la respuesta al tratamiento de la IC varían considerablemente entre sexos; al respecto, las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos. 

El objetivo de esta declaración científica fue describir las diferencias entre sexos en todos los aspectos de la IC, incluidos los antecedentes fisiopatológicos, la distribución epidemiológica, la respuesta al tratamiento y las diferencias en el resultado. 

Modelos animales y celulares

A pesar de que es sabido que la IC tiene dimorfismos sexuales, los estudios preclínicos al respecto están sesgados por sexo y, en general, se basan en animales machos jóvenes o el sexo no está informado. Para revertir esta situación, los investigadores aconsejan utilizar y comparar animales, tejidos y células de machos y hembras, informar el sexo de las células primarias y las líneas celulares y la presencia de hormonas sexuales en el cultivo celular. Además, sugieren realizar investigaciones específicas para sexo. 

Epidemiología de la insuficiencia cardíaca

El riesgo de presentar IC es de aproximadamente el 20% en ambos sexos, pero difiere con la edad. De los 20 a los 79 años, la prevalencia de IC es mayor en los hombres en comparación con las mujeres y, a partir de esa edad, esta tendencia se invierte y es mayor en las mujeres, en particular de IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). En lo referido al fenotipo, los varones presentan mayor riesgo de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) en comparación con las mujeres y, por el contrario, la ICFEp afecta más a las mujeres. Se ha informado que la raza y el origen étnico también influyen en los resultados de la IC en las mujeres.

Etiología y mecanismos de la IC

La interacción entre los factores tradicionales de riesgo para la IC con los factores específicos de riesgo del sexo sirve para explicar las diferencias que existen entre los sexos. 

La enfermedad coronaria y la ICFEr son menos frecuentes en las mujeres que en los varones. Sin embargo, después de la menopausia, estas enfermedades se vuelven más prevalentes en mujeres, suelen ser más graves y tener peor pronóstico en comparación con los varones. La hipertensión y la obesidad son los desencadenantes principales de ICFEp en las mujeres. La remodelación estructural en la ICFEp difiere entre sexos y, en las mujeres, se caracteriza por mayor remodelación concéntrica. El deterioro de la respuesta vascular, la inflamación sistémica y la inflamación metabólica también predisponen a la ICFEp en el sexo femenino. 

Los factores específicos de riesgo del sexo femenino involucrados en la patogénesis de la IC son el embarazo, las hormonas sexuales y la menopausia y la terapia para el cáncer de mama. Es sabido que el embarazo y la preeclampsia pueden desencadenar IC por disfunción endotelial, distorsión en la vía del óxido nítrico y estrés hemodinámico, entre otros. Los estrógenos ejercen propiedades protectoras y beneficiosas para el sistema cardiovascular, que luego se pierden en la menopausia. El síndrome metabólico y la obesidad tienen mayor prevalencia después de la menopausia y son factores de predisposición de ICFEp. La terapia del cáncer de mama ejerce efectos tóxicos para el corazón y se asocia con mayor riesgo de IC, en particular ICFEp. En este contexto, se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular inicial y monitorear la estructura y la función del corazón durante la terapia oncológica. 

Biomarcadores para el diagnóstico de la IC

Los niveles de péptidos natriuréticos son más altos en las mujeres sanas respecto de los varones sanos, y esto se atribuye a los factores hormonales. Asimismo, la relación inversa entre el péptido natriurético y la obesidad es más pronunciada en las mujeres que en los varones; esto no sucede en la disnea aguda y en la IC. Si los pacientes son estratificados según la fracción de eyección, las mujeres con IC aguda tienden a tener niveles más altos de péptido natriurético que los varones. No obstante, esto no afecta la utilidad de los péptidos natriuréticos como marcador diagnóstico de la IC en pacientes con disnea aguda en el servicio de urgencias, independientemente del sexo. 

Diferencias de sexo en la IC aguda

La carga y las características clínicas de la IC aguda varían considerablemente entre los sexos, y los escasos estudios al respecto muestran que las mujeres son mayores y que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es mayor en mujeres que en varones. Además, la fibrilación auricular y la miocardiopatía inducida por estrés tienen alta prevalencia en el sexo femenino. Los registros muestran que la atención especializada y el tratamiento de la IC aguda también difieren entre los sexos; así, las mujeres suelen recibir un tratamiento conservador. Las tasas asociadas de mortalidad tienden a ser similares, pero el riesgo de reinternación es mayor en las mujeres que en los varones. 

Diferencias en la terapia farmacológica entre los sexos

La farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos utilizados para tratar la IC difieren entre los sexos; además, las mujeres son más propensas a presentar efectos adversos y toxicidades. No obstante, la absorción de fármacos no varía entre los sexos. El inicio de acción y la duración del efecto, así como el metabolismo y la eliminación de los medicamentos, son distintos en las mujeres, pero no existen grandes diferencias en la excreción renal. 

Las mujeres son un grupo poblacional generalmente subrepresentado en los ensayos de IC y no se han realizado estudios centrados en ellas. A pesar de esto, los estudios al respecto muestran que la eficacia y la seguridad de las terapias más novedosas para la ICFEr no se ven afectada por el sexo y, en general, son similares entre varones y mujeres. Aún no se ha comprobado si el efecto de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides varía entre los sexos. 

Los datos de la práctica diaria muestran de manera no concordante una subutilización de los tratamientos recomendados por las normas en mujeres con ICFEr. Se han observado discrepancias en la prescripción de medicamentos para la IC entre varones y mujeres, y esto se atribuye a factores clínicos, demográficos y socioeconómicos. 

Diferencias de sexo en la terapia no farmacológica

La terapia no farmacológica para la IC también varía entre los sexos; además, las mujeres muestran una menor menos propensión a la implantación de desfibrilador cardioversor implantable y a la terapia de resincronización cardíaca, lo que contradice las normas al respecto. Las tasas de eventos adversos relacionados con la implantación de un desfibrilador cardioversor son elevadas en mujeres, lo que puede ser un dato desalentador. Es importante destacar que la terapia de resincronización cardíaca tiene mejores resultados en las mujeres que en los varones. No obstante, aún no está claro si el efecto de la reparación de la válvula mitral transcatéter varía con el sexo, pero los resultados de los amplios registros internacionales son alentadores para las mujeres. El soporte circulatorio mecánico está indicado para pacientes con shock cardiogénico e IC terminal y, en general, aumenta la supervivencia, independientemente del sexo, aunque las mujeres suelen experimentar complicaciones asociadas. La supervivencia y el resultado a largo plazo después de un trasplante de corazón son iguales en varones y mujeres, pero estas últimas suelen recibir corazones de menor calidad. Los programas de rehabilitación cardíaca tienen probados beneficios para los pacientes con IC, independientemente del sexo; no obstante, las mujeres no suelen estar inscriptas en estos programas. 

Conclusiones

La IC tiene diferencias marcadas entre los sexos, que abarcan el espectro general de la enfermedad, desde la etiología y la fisiopatología hasta el tratamiento. La identificación y el reconocimiento de estas diferencias es clave para brindar un tratamiento personalizado centrado en el paciente. Según los autores, se justifica la realización de estudios adicionales que aborden las brechas y amplíen el conocimiento acerca de este tema.