Introducción

La enfermedad cardiovascular arterioesclerótica se define ampliamente como un historial de síndrome coronario agudo, infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho estable o inestable, revascularización coronaria o de otras arterias, accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica, incluido el aneurisma aórtico. Esta afección representa la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes. La diabetes, por sí misma, confiere un riesgo independiente de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, y en las personas con esta enfermedad, los principales factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la obesidad, son frecuentes y tienden a presentarse de manera conjunta. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del abordaje de los factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad aterosclerótica en personas con diabetes. Además, se han observado grandes beneficios cuando se abordan, de manera simultánea, múltiples factores de riesgo cardiovascular, incluyendo el control glucémico, de la presión arterial y de los lípidos, con evidencia de beneficios duraderos. 

Bajo el paradigma actual de la modificación integral de los factores de riesgo, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular han disminuido notablemente en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Un gran estudio de cohorte confirmó que, cuando todos los principales factores de riesgo cardiovascular se tratan para alcanzar los niveles objetivo en personas con diabetes tipo 2, el riesgo de mortalidad, IAM y ACV es nulo o solo marginalmente mayor en comparación con el de la población general. A pesar de estas oportunidades alentadoras para reducir la morbilidad y la mortalidad, se pronostica que los factores de riesgo cardiovascular seguirán en aumento, y solo una minoría de las personas con diabetes tipo 2 lograrán los objetivos de riesgo recomendados y recibirán la terapia sugerida por las guías. Por lo tanto, se requiere un enfoque continuo en la prestación de una atención cardiovascular integral de alta calidad y en la eliminación de las barreras para el abordaje de los factores de riesgo con el fin de implementar las recomendaciones de tratamiento descritas. 

Los autores también reconocen la importancia de la fisiopatología común y la interrelación de los factores de riesgo cardiometabólico, asociados con evolución adversa cardiovascular y renal en personas con diabetes, como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Colectivamente, esta combinación de comorbilidades se ha denominado enfermedad cardiometabólica o salud cardiovascular-renal-metabólica. Además, el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2 por sus siglas en inglés) o agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón, que han demostrado beneficios, se considera un elemento fundamental para la reducción del riesgo y una estrategia farmacológica para mejorar los resultados cardiovasculares y renales en personas con diabetes tipo 2.

Metodología 

Este resumen se basa en las recomendaciones de práctica clínica actuales de la Asociación Americana de Diabetes y tiene como objetivo proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, las metas y pautas generales de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Un comité de expertos interprofesional es responsable de la actualización anual, o con mayor frecuencia si es necesario, de los Estándares de Cuidado. Las recomendaciones de práctica clínica de la Asociación Americana de Diabetes se basan en un sistema de clasificación de la evidencia. 

La definición de hipertensión arterial utilizada coincide con la del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, que la define como una presión arterial sistólica de 130 mmHg o más, o una presión arterial diastólica de 80 mmHg o más.

Resultados 

Se destaca que la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes. La diabetes, por sí misma, confiere un riesgo independiente para el desarrollo de esta enfermedad. Por otro lado, la hipertensión arterial es común en personas con diabetes y es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones microvasculares. Numerosos estudios han demostrado que la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones microvasculares. También se resalta el papel del control lipídico para reducir el riesgo cardiovascular. La terapia con estatinas es fundamental para la prevención primaria y secundaria en personas con diabetes. Se recomienda la terapia con estatinas de alta intensidad para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDLc) en un 50% o más desde el valor basal, con un objetivo de menos de 55 mg/dl (<1.4 mmol/L) para aquellos con enfermedad cardiovascular arterioseclerótica establecida o de alto riesgo. Para los pacientes que ya toman la dosis máxima tolerada de estatinas y tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica o riesgo muy alto, se considera el agregado de inhibidores de la PCSK9, como el alirocumab y el evolocumab, que pueden reducir el LDLc en un 60% y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en un 15 a 20%. 

Los autores también abordaron el uso de la terapia con antiagregantes plaquetarios. Aunque la aspirina redujo el riesgo de eventos vasculares graves, también se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave. Por lo tanto, se enfatiza que la aspirina ya no se recomienda de forma rutinaria para la prevención primaria, excepto en casos específicos de muy alto riesgo. 

En el contexto de la insuficiencia cardíaca, este trabajo señala que es al menos dos veces más prevalente en personas con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes. Los iSGLT2 reducen la incidencia de insuficiencia cardíaca y mejoran los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca, como la hospitalización y los síntomas, en personas con diabetes con fracción de eyección preservada o reducida.

Discusión 

El abordaje del riesgo cardiovascular en personas con diabetes debe ser multifactorial y exhaustivo. Los autores enfatizan que el manejo simultáneo de múltiples factores de riesgo, incluyendo la hiperglucemia, la presión arterial y los lípidos, produce beneficios sustanciales y duraderos en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. A pesar de los avances en las terapias, se resalta que los factores de riesgo cardiovascular continuarán en aumento y que una minoría de personas con diabetes logrará los objetivos de riesgo recomendados. Esto subraya la necesidad de un enfoque continuo y de la eliminación de las barreras para el manejo del riesgo. La interrelación entre las enfermedades cardiovasculares, renales y metabólicas, denominada salud cardiovascular-renal-metabólica, es un concepto clave que influye en las estrategias de tratamiento. La evidencia demuestra un beneficio significativo de los iSGLT2 y los agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón en la reducción de los eventos cardiovasculares y renales en personas con diabetes tipo 2. Por lo tanto, el uso de estos agentes se considera un elemento fundamental de la estrategia farmacológica para la reducción del riesgo.