Introducción

La amiloidosis cardíaca por transtiretina (AC-TTR) es una afección infiltrativa provocada por el depósito extracelular de amiloide en el miocardio debido al mal plegamiento de la transtiretina. El centellograma cardíaco (CC) es un método de diagnóstico no invasivo, con alta sensibilidad y especificidad para la identificación de esta afección, pero aún quedan dudas acerca del contexto clínico adecuado para realizarlo. Se han identificado variables clínicas, electrocardiográficas e imagenológicas que actúan como señales de alerta de AC-TTR precoz; no obstante, aún se desconoce su precisión diagnóstica. La AC-TTR se caracteriza por la evolución lenta y progresiva, con un largo período asintomático o subclínico; en este contexto, el diagnóstico precoz es clave para mejorar la evolución y el pronóstico. 

El objetivo de este estudio fue crear un modelo de predicción y una escala de puntuación para el diagnóstico precoz de la AC-TTR con base en variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas.

 Métodos 

Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de 342 pacientes sometidos a CC por sospecha de AC-TTR entre enero de 2016 y abril de 2024. Los CC se realizaron con Tc99m- hidroximetilen- difosfonato (HMDP) y en concordancia con las normar vigentes. Se realizó un análisis cualitativo de las imágenes con la escala de Perugini. Un total de 171 pacientes con diagnóstico positivo de AC-TTR (captación cardíaca grado 2 o 3) fueron comparados con igual número de pacientes con diagnóstico negativo (captación cardíaca grado 0). Se cotejaron los datos clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos de ambos grupos. Se incluyeron todas las señales de alerta, a excepción de la proteinuria, el strain longitudinal global y el realce tardío con gadolinio.

Los datos reunidos se incluyeron en modelos univariados de regresión logística y aquellos con significación estadística fueron incluidos posteriormente en modelos multivariados de regresión logística. Las variables predictoras se utilizaron para construir una escala con una puntuación de 0 a 8. La capacidad predictiva de la escala se calculó mediante una curva ROC. Además, se calculó el área bajo la curva (ABC) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para determinar la capacidad de discriminación. El valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. 

 Resultados

El grupo de AC-TTR mostró una prevalencia significativamente mayor de sexo masculino, incidencia de túnel carpiano bilateral (TCB), polineuropatía periférica, el bloqueo auriculoventricular y patrón de disfunción diastólica grado II o III. El grupo sin AC-TTR tuvo mayor prevalencia significativa de diabetes, tabaquismo, antecedentes coronarios, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 50%, dilatación marcada de la aurícula izquierda y estenosis aórtica grave.

También se observaron diferencias estadísticamente significativas en el espesor del septum interventricular (SIV): la mayoría de los pacientes sin AC-TTR tuvo un espesor < 12 mm o entre 12 y 16 mm, con una mediana de 13.3 mm (rango intercuartílico [RIC]: 12.6 a 14.07), mientras que la mayoría del grupo con AC-TTR mostró un espesor > 16 mm, con una mediana de 16.6 mm (RIC: 16.1 a 17.2). No se encontraron diferencias significativas en el microvoltaje y el patrón de pseudoinfarto, tampoco en la cantidad de señales de alerta presentes en los grupos. En el grupo con AC-TTR, 13 pacientes (8%) tuvieron un espesor del SIV > 12 mm, sin señales de alerta. Otros 3 pacientes (2%) tuvieron señales de alerta, pero no tenían aumento del espesor del SIV. Un paciente no tuvo ninguna de estas condiciones. Cuatro pacientes tenían AC-TTR hereditaria, con una prueba genética positiva). 

Las variables predictoras de AC-TTR en el análisis univariado y multivariado de regresión fueron el antecedente de TCB (odds ratio [OR]: 24.4, IC 95%: 6.0 a 97.8; p < 0.001), la disfunción diastólica grado II y III con patrón de relajación pseudonormal o restrictivo (OR: 12.7, IC 95%: 6.1 a 26.3; p < 0.001), el sexo masculino (OR: 7.9, IC 95%: 3.6 a 17.1; p < 0.001) y el SIV > 16 mm (OR: 3.6, IC 95%: 1.8 a 7.1; p < 0.001). El puntaje asignado a cada una de estas variables para la confección de la escala de predicción fue de 3 puntos para el antecedente de TCB, 2 puntos para el sexo masculino y la disfunción diastólica grado II y III con patrón de relajación pseudonormal o restrictivo y un punto para el SIV > 16 mm. La escala de puntuación deteCTTAR mostró un ABC de 0.88 (IC 95%: 0.84 a 0.91; p < 0.001), en tanto que un puntaje > 3 tuvo alta sensibilidad (76%) y especificidad (85%) para predecir AC-TTR, con un ABC de 0.82 (IC 95%: 0.77 a 0.87) y un OR de 22.9 (IC 95%: 12.3 a 42.5; p < 0.001). El mayor número de señales de alerta no se asoció con mayor riesgo de AC-TTR.

 Discusión

Este estudio identificó variables clínicas y ecocardiográficas que distinguen a los pacientes con AC-TTR. A partir de estas variables se creó la escala de puntuación deteCTTAR, con alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar AC-TTR. En particular, el sexo masculino, el espesor del SIV > 16 mm, la disfunción diastólica grado II o III (también denominados como patrón de relajación seudonormal o restrictivo) y el antecedente de TCB fueron predictores de esta cardiopatía. Es de destacar que la presencia de señales de alerta no difirió entre los pacientes con AC-TTR y sin esta enfermedad, lo que denota la falta de utilidad diagnóstica.

Si bien existen otras escalas de puntuación para el diagnóstico precoz de la AC-TTR, estas tienen limitaciones en su uso y aplicación. La escala de puntuación deteCTTAR se destaca por su utilidad para detectar el riesgo de AC-TTR, independientemente de la presencia de señales características de alarma y del valor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. También se verificó que la AC-TTR no solo se asocia con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, sino también con insuficiencia cardíaca con menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Esto se atribuye a la evolución natural de la enfermedad, que eventualmente conduce al deterioro progresivo de la anatomía y la función miocárdica. Además, se observó que la AC-TTR puede coexistir con otras enfermedades, en particular con la miocardiopatía isquémico-necrótica. Otra de las ventajas de la puntuación deteCTTAR es que permite el diagnóstico precoz de la AC-TTR, fundamental para cambiar el pronóstico de la enfermedad y evitar el daño miocárdico. Además, se puede utilizar en el consultorio, sin la necesidad de esperar a reunir señales de alerta que puedan demorar el diagnóstico, utilizando los datos extraídos del interrogatorio y de un ecocardiograma basal.

Aún existe incertidumbre acerca de cuándo solicitar un CC y las normas al respecto difieren entre sí. La escala de puntuación deteCTTAR parece de gran utilidad en este sentido, dado que una puntuación > 3 indica mayor riesgo de AC-TTR y justifica la realización de un CC. Por el contrario, en pacientes con una puntuación de 0 a 2, el CC no parece necesario y puede considerarse un diagnóstico alternativo o realizar una resonancia magnética cardíaca. En particular, la presencia de TCB parece condición suficiente para solicitar un CC; no obstante, en estos casos también debe considerarse el tiempo desde el diagnóstico y la cirugía. Se ha informado que la infiltración del nervio mediano por amiloide suele preceder en 5 a 9 años a la afectación cardiaca. Por lo tanto, si un CC se realizó en forma temprana y resultó negativo, puede no excluir la enfermedad, por lo que parece adecuado el seguimiento cardiológico. 

Las limitaciones principales de este estudio fueron la realización en un único centro, su diseño retrospectivo y el tamaño de la base de datos, relativamente pequeño.

 Conclusiones 

La puntuación deteCTTAR es la primera escala para la predicción de la AC-TTR realizada con pacientes de la Argentina. Esta herramienta se destaca por su alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esta enfermedad. Una puntuación > 3 aumenta considerablemente el riesgo de presentar AC-TTR y justifica la realización de un CC. Según los investigadores, es importante destacar que el aumento del espesor del SIV asociado con una o más señales de alerta no es condición necesaria para el diagnóstico de AC-TTR.