Introducción

Las lesiones osteocondrales (LOC) se caracterizan por un daño en el cartílago articular acompañado de afectación en el hueso subcondral subyacente. Estas lesiones pueden originarse por diversas causas como embolias, alteraciones en la osificación, factores endocrinos, predisposición genética y necrosis avascular. Sin embargo, la causa traumática, ya sea por microtraumatismos repetitivos o por un trauma manifiesto en el tobillo, casi siempre de forma indirecta, es la más aceptada.

De acuerdo con la clasificación de Berndt y Harty, el estadio 4 de las LOC se distingue por la presencia de un quiste de gran tamaño situado bajo la superficie articular. Asimismo, se las puede dividir, según su tamaño, en pequeñas, grandes y masivas. Chuckpaiwong y colaboradores consideran un corte de 15 mm de diámetro según la evolución de la lesión después del desbridamiento y las microperforaciones. Por lo tanto, las LOC se clasifican en aquellas < 15 mm de diámetro como pequeñas y las > 15 mm como grandes; las LOC masivas son las lesiones de más de 3000 mm³. Se sugirió categorizar estas lesiones osteocondrales masivas como el estadio 6 de la clasificación de Berndt y Harty. En una revisión sistemática realizada en 2016, se recomendó bajar el punto de corte de 15 mm a 10 mm.

En cuanto a la localización, las lesiones pueden afectar el domo astragalino en 9 zonas o “grillas” para su mejor análisis terapéutico. El tratamiento de estas lesiones todavía representa un desafío como resultado de la deficiente capacidad intrínseca de reparación o regeneración del cartílago hialino articular. Algunos de los obstáculos para su reparación tienen que ver con la presencia de un tejido hipocelular y con que los condrocitos permanecen “encarcelados” en una matriz extracelular. Después de una lesión del cartílago articular, los condrocitos inician una respuesta reparadora con proliferación celular que genera un aumento de la síntesis de proteoglucanos. La reparación obtenida estimula el colágeno de tipo I, que produce fibrocartílago, un hecho importante porque el fibrocartílago no tiene las mismas características biomecánicas que el cartílago hialino y, por lo tanto, aumenta la fricción e induce un mayor desgaste.

En general, la elección del tratamiento depende de factores locales como la localización, el tamaño y la cronicidad de la lesión, además de factores generales como la edad, el nivel de actividad, las comorbilidades y la presencia de una desalineación del retropié.

Si bien al principio se opta por un tratamiento conservador que ofrece cierta eficacia, cerca del 50% de las personas con madurez esquelética continúan con síntomas, lo que justifica pensar en una intervención quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico se clasifica en: paliativo, que consiste en el desbridamiento del cartílago desvitalizado; reparador, que incluye procedimientos de estimulación osteocondral como las microperforaciones en el hueso subcondral tras el desbridamiento; y sustitutivo, que abarca el implante de cultivos de condrocitos autólogos o la sustitución osteocondral mediante autoinjertos o aloinjertos. Para las LOC que miden < 15 mm, el desbridamiento por vía artroscópica y las microperforaciones son el procedimiento de elección, antes de optar por tratamientos más invasivos como el autotrasplante osteocondral, el alotrasplante o el trasplante autólogo de condrocitos cultivados. También se utilizan matrices de colágeno, ácido hialurónico o fibrina, junto con los condrocitos cultivados o después de la estimulación del hueso subcondral para aumentar la estabilidad de las células trasplantadas o que migran del hueso. No hay estudios que comparen las diferentes matrices o membranas utilizadas.

El abordaje de las LOC de gran tamaño y volumen es complejo; se ha sugerido que el desbridamiento y las microperforaciones no son útiles para las LOC de más de 15 mm de diámetro, 150 mm² y 10.2 mm de diámetro, respectivamente. Sin embargo, en investigaciones recientes no se ha podido detectar una correlación significativa entre el tamaño de la lesión y la evolución clínica tras el desbridamiento y las microperforaciones. La gran variabilidad en la forma de medir las lesiones, ya que no existe una fórmula unificada de medición, complica las interpretaciones de los resultados de los estudios. Se suelen utilizar la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la artroscopia.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar los resultados clínicos y la capacidad de realizar actividad física a los 2 años de la cirugía, en pacientes con LOC astragalinas grandes y masivas tratados mediante desbridamiento y microperforaciones del hueso subcondral por vía artroscópica. En particular, se analizó la hipótesis de que, transcurridos 2 años, los pacientes operados estarían en condiciones de retomar la actividad física.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, prospectivo, de cohorte, a corto plazo, de los pacientes tratados entre junio de 2019 y noviembre de 2021, de forma consecutiva, con la misma técnica quirúrgica. En este período, se trató a 14 pacientes sintomáticos con LOC astragalinas crónicas grandes o masivas, sometidos a una artroscopia anterior de tobillo para realizar un desbridamiento del cartílago desvitalizado y microperforación del hueso subcondral. A los 2 años, se determinaron la evolución clínica mediante la valoración del Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), la satisfacción del paciente y la capacidad de realizar actividad física. 

Resultados

La media del FAAM fue del 89% para las actividades de la vida diaria y del 78.8% para la actividad deportiva. Los 13 pacientes dijeron estar satisfechos con el resultado de la cirugía. No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los resultados del FAAM, y el área, el volumen y la localización de las lesiones en el astrágalo. 

Conclusiones

El abordaje artroscópico para tratar las lesiones osteocondrales astragalinas grandes y masivas mediante el desbridamiento del cartílago desvitalizado y la realización de microperforaciones ofrece una elevada satisfacción y resultados clínicos favorables, además de presentar pocas complicaciones a los 2 años del procedimiento.