Introducción

En la última década se incrementó el uso de ácido tranexámico (ATX), un fármaco antifibrinolítico sintético, en cirugía mayor no cardíaca, debido a que diversos ensayos de calidad alta mostraron su eficacia para reducir la pérdida de sangre. El ATX se une de manera competitiva al receptor de plasmina y plasminógeno, previene la acción de la plasmina sobre la fibrina y estabiliza el coágulo. Sin embargo, debido a su mecanismo de acción, los eventos tromboembólicos vasculares suponen un riesgo potencial. Esto es especialmente preocupante en pacientes quirúrgicos con mayor riesgo de presentar eventos tromboembólicos, debido a las enfermedades subyacentes y a la cirugía per se. En un metanálisis previo se investigó la asociación entre el uso de ATX y el riesgo de eventos tromboembólicos y de mortalidad. Se incluyeron pacientes de todas las edades, en todas las disciplinas médicas; el ATX intravenoso no se asoció con mayor riesgo de tromboembolismo venoso, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia cerebral. En otro metanálisis reciente se analizó el efecto del ATX intravenoso sobre los eventos trombóticos y las convulsiones en pacientes con hemorragia traumática, quirúrgica, obstétrica, intracraneal y gastrointestinal. La administración de ATX por vía intravenosa no se vinculó con mayor riesgo de eventos trombóticos, tromboembolismo venoso, síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular. Estos dos metanálisis aportaron evidencia acerca de la seguridad del ATX. Sin embargo, debido a la diversidad de las poblaciones analizadas en estos dos metanálisis, que incluyeron pacientes tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, el riesgo de que el ATX intravenoso se asocie con eventos tromboembólicos, específicamente en individuos quirúrgicos, sigue sin conocerse con precisión. Recientemente se publicó el ensayo controlado y aleatorizado Peri-operative Ischemic Evaluation-3 (POISE-3), en el cual la incidencia de hemorragia en cirugía no cardíaca se redujo con el uso de ATX; por lo tanto, existe la necesidad de un metanálisis para determinar los efectos del ATX intravenoso sobre el tromboembolismo en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. El objetivo de esta revisión sistemática integral y metanálisis fue determinar los efectos del uso de ATX por vía intravenosa de manera profiláctica, en comparación con placebo o ningún tratamiento, sobre los riesgos de eventos tromboembólicos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.

Métodos

Los ensayos publicados hasta 1 de junio de 2022 se identificaron mediante búsqueda en Medline, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados. Se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados con pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por los eventos tromboembólicos cardiovasculares perioperatorios, definidos como cualquier trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, isquemia o IAM, o isquemia o infarto cerebral. La tasa de mortalidad, la tasa de convulsiones, el índice de transfusiones de sangre y la cantidad de pérdida de sangre posoperatoria fueron criterios secundarios de valoración. Solo se incluyeron ensayos controlados y artículos en inglés. Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el lugar de estudio, el tipo de población, el tamaño de la muestra, y las características de las intervenciones. El riesgo de sesgo en los estudios que se incluyeron se evaluó de forma independiente mediante la herramienta Cochrane. Se estimaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Dada la heterogeneidad entre los estudios se utilizó el modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad de los trabajos incluidos se evaluó mediante el estadístico I². Se realizaron análisis de subgrupos según los tipos de cirugía, los pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos y la dosis de TXA. El sesgo de publicación se evaluó con gráfico en embudo. Un valor de p bilateral < 0.05 se consideró estadísticamente significativo para todos los resultados. 

Resultados

En la revisión se incluyeron un total de 191 ensayos controlados (40 621 pacientes). El índice del criterio principal de valoración fue de 4.5% en los pacientes que recibieron ATX y del 4.9% en aquellos del grupo control, sin diferencias entre los grupos para los eventos tromboembólicos cardiovasculares (risk ratio de 1.02, IC 95%: 0.94 a 1.11, p = 0.65, n = 37 512). Este hallazgo se mantuvo cuando se realizó un análisis de sensibilidad con corrección de continuidad y en estudios con bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, en el análisis secuencial de los ensayos, el metanálisis solo logró el 64.6% del tamaño de información requerido. No hubo asociación entre el ATX y la tasa de convulsiones o la tasa de mortalidad a los 30 días. El ATX redujo la necesidad de transfusión de sangre en comparación con el control (9.9% frente a 19.4%, RR de 0.46, IC 95%: 0.41 a 0.51, p < 0.0001). 

Conclusión

Los hallazgos de este estudio confirman que el uso de ATX en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca no se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Sin embargo, el análisis secuencial de los ensayos demostró que la evidencia disponible actualmente aún no es suficiente para llegar a una conclusión firme en este sentido.