Introducción

La prevalencia e incidencia de la insuficiencia cardíaca (IC) y la diabetes mellitus (DM) han aumentado de forma progresiva en la última década. La DM tipo 2 se considera un factor independiente de IC y, a su vez, se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad. En los pacientes hospitalizados por IC, la DM se asocia con internación más prolongada y con índice más alto de nuevas internaciones, así como con mayor comorbilidad asociada. Sin embargo, el papel de la DM en la mortalidad hospitalaria y a largo plazo en pacientes con IC continúa siendo controvertido. Los datos del Registro Nacional de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca (RICA) revelan que los pacientes con DM tipo 2 presentan mayor tasa de reingresos por IC y mortalidad a largo plazo frente a los que no padecen esta enfermedad, si bien la mortalidad intrahospitalaria podría ser similar en ambos grupos.

El tratamiento neurohormonal disponible en los últimos años ha mejorado el pronóstico de los pacientes con IC, y 2 grupos de fármacos hipoglucemiantes, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y los agonistas del receptor de GLP-1 han demostrado beneficios a nivel cardiovascular tanto en pacientes con DM tipo 2 como en los pacientes no diabéticos. La última guía europea de DM recomienda estos fármacos como tratamiento de inicio en los pacientes de riesgo cardiovascular alto o muy alto y que no reciban metformina.

La metformina es un fármaco clásico para el tratamiento de la DM tipo 2. Debido a que la metformina disminuye las complicaciones macrovasculares, las guías recomiendan el uso de este fármaco como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, su efecto en el pronóstico de los pacientes con IC todavía no ha sido investigado. El objetivo principal de este estudio fue analizar si los pacientes con DM e IC aguda que reciben tratamiento con metformina en el momento del alta presentan mejor pronóstico al año de seguimiento.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio observacional de cohortes prospectivo en el que se combinaron los datos de pacientes incluidos en los 2 principales registros españoles de IC: el registro Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency Departments (EAHFE) y el RICA. Se trata de un estudio de efectividad que pretende valorar en una población real el uso de la metformina y su impacto pronóstico al año de seguimiento.

El registro EAHFE es un estudio de cohorte multicéntrico, de carácter analítico no intervencionista con seguimiento prospectivo, promovido por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Participan un total de 45 servicios de urgencias hospitalarios (SUH), que han incorporado 18 370 pacientes con diagnóstico de IC aguda entre 2007 y 2018, en 6 períodos de selección de entre 1 y 2 meses, cada 2 o 3 años. Este registro no incluye ninguna intervención planificada ni modifica la atención indicada por el médico asistencial, la cual está basada en las guías de práctica clínica (GPC) y los protocolos de cada centro hospitalario.

El RICA es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico del Grupo de Trabajo Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna. Participan 52 centros públicos y privados de España y está activo desde 2008. En él se incluyen pacientes únicos consecutivos, mayores de 50 años, con diagnóstico de IC al alta hospitalaria tras un episodio de descompensación de IC de nueva aparición, de acuerdo con la definición de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología vigentes.

Se incluyeron todos los pacientes del RICA hasta el año 2018 y las poblaciones del EAHFE-5 (período de inclusión del 1° de enero al 29 de febrero de 2016, con participación de 30 SUH) y del EAHFE-6 (período de inclusión del 1° de febrero al 31 de marzo de 2018, con participación de 34 SUH), en las cuales se recogieron datos relacionados con el tratamiento de la DM. Se realizó una base de datos conjunta con todas las variables comunes, sin las no coincidentes, para favorecer el análisis unificado de ambas poblaciones de estudio. Se analizaron pacientes con DM tipo 2. Se recogieron variables clínicas y de tratamiento que han sido definidas en artículos previos del RICA y el EAHFE. Se realizó un seguimiento a 12 meses desde el alta hospitalaria del episodio índice de IC aguda, y se registró la mortalidad al año por cualquier causa mediante consulta de la historia clínica o contacto directo. Se siguieron las pautas STROBE. El análisis comparativo bivariante se realizó mediante la prueba de chi cuadrado y mediante ANOVA. Para el análisis de mortalidad se realizaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y prueba orden logarítmico. Se realizó análisis multivariante de riesgos proporcionales de regresión de Cox por el método hacia atrás condicional para las variables que en el análisis univariante mostraban una relación significativamente estadística con la probabilidad de muerte. El riesgo asociado a fallecer por cualquier causa en los pacientes en tratamiento se expresó como riesgo relativo (RR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se determinó el efecto de la metformina en diferentes subpoblaciones de pacientes.

Resultados

Del total de 10 122 pacientes de las bases de datos EAHFE y RICA se incluyeron 4403 pacientes con DM tipo 2, es decir, el 43.5% del total. Entre los 4403 pacientes con DM tipo 2, el 33% (n: 1453) recibían tratamiento con metformina. Este grupo presentó una mortalidad significativamente inferior al año de tratamiento (22 versus 32%; p < 0.001). En el análisis ajustado de mortalidad, los pacientes que recibían tratamiento con metformina presentaron menor mortalidad al año de seguimiento, independientemente del resto de las variables (RR de 0.814; IC 95%: 0.712 a 0.930; p < 0.01).

Conclusiones

Los pacientes con DM tipo 2 e IC aguda que reciben metformina presentan mejor pronóstico al año de seguimiento, por lo que este fármaco debe continuar siendo un pilar fundamental en el tratamiento de estos pacientes.