Introducción y objetivos

La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto negativo en la calidad de los cuidados de salud. La proliferación de infecciones adquiridas en el hospital (IAH) graves ha impulsado la necesidad de desarrollar estrategias consistentes para las prácticas higiénicas del paciente. Se calcula que en Estados Unidos mueren alrededor de 90 000 personas por año por IAH. Existe actualmente una considerable heterogeneidad en las instituciones de salud, en lo referente al abordaje de las IAH y a las estrategias de prevención. Algunas instituciones utilizan el baño con gluconato de clorhexidina (GCH) principalmente con los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), mientras que otras lo hacen sistemáticamente con todos los pacientes. Estas inconsistencias señalan la ausencia de un abordaje estandarizado.

Esta publicación refleja el consenso alcanzado por un panel internacional de expertos en el área de prevención de infecciones. Este consenso está apoyado en el alto valor otorgado a las prácticas higiénicas hospitalarias de alta calidad, reconoce el papel crucial de estas prácticas durante la internación del paciente y define recomendaciones sobre puntos clave.

Recomendación 1

La higiene del paciente, más que un elemento de confort, es parte necesaria del tratamiento

El papel de la higiene del paciente para una recuperación rápida y segura es con frecuencia subestimado como un área de importancia secundaria por los trabajadores de la salud. Más del 70% de las IAH son prevenibles, pero debido a las prácticas inadecuadas de higiene, los riesgos evitables son aún altos para los pacientes.

Los expertos enfatizaron en la reunión de consenso los numerosos beneficios asociados con el baño con GCH. Esta práctica debe verse en el contexto de un paquete de medidas de prevención más amplio. Los participantes enfatizaron la importancia de quitar al término “baño” su connotación de práctica optativa, para otorgarle una significación holística, como parte integral del tratamiento que el paciente debe recibir. El panel de expertos llegó también a un consenso para promover la educación de alta calidad para enfermeras y ayudantes de enfermería. Esta recomendación se ve dificultada por el fenómeno de las bajas tasas de permanencia de las enfermeras en las UCI, un fenómeno exacerbado por la pandemia de COVID-19. La tasa promedio de recambio de enfermeras registrada en Estados Unidos fue de 18.7% en 2020, un 2.8% superior a la de 2019. El alto recambio lleva a un debilitamiento de los lazos institucionales y a un deterioro en el cumplimiento laboral, por lo que el panel de expertos recomienda introducir medidas de incentivación para que las enfermeras permanezcan en sus puestos. Los afiches intrahospitalarios y los folletos informativos son considerados estrategias apropiadas.

Recomendación 2

Los patógenos en la piel del paciente son un factor clave en el riesgo de IAH

Una de las principales funciones de la piel es la de constituir una barrera física para evitar la entrada de patógenos al organismo. La estadía hospitalaria, sin embargo, representa una oportunidad para que esta barrera sea sobrepasada por los microorganismos, ya sea la propia flora microbiana del paciente o la flora adquirida durante la internación; el riesgo comienza con la ruptura de la integridad de la piel, ya sea por procedimientos invasivos o por cirugía.

Los expertos convocados alcanzaron un consenso sobre el valor del triple abordaje (manos limpias, ambiente limpio, paciente limpio) para reducir el riesgo de los patógenos asociados con IAH. Resaltaron los estudios epidemiológicos que demuestran la efectividad de las prácticas higiénicas simples, tales como el lavado de manos y el baño diario del paciente con GCH, para hacer descender la tasa de infecciones de catéteres centrales, un marcador de infección intrahospitalaria utilizado con frecuencia. La prevención de IAH ha sido además asociada con menor tiempo de estadía hospitalaria y con menor tasa de reinternación.

Recomendación 3

La integridad de la piel es un factor significativo en la prevención de infecciones

La pandemia de COVID-19 representó un importante incremento en la presión sobre los sistemas de salud. Desde 2020 se ha registrado un aumento marcado del número de pacientes críticamente enfermos que requieren internaciones prolongadas en la UCI. Históricamente se ha registrado que a mayor estadía hospitalaria es mayor el riesgo de reemplazo de la flora normal por flora patógena. La inmovilidad prolongada favorece la formación de úlceras con destrucción de la barrera cutánea. Además, las precauciones de distancia social han contribuido al menor contacto para los cuidados del paciente por parte del personal de salud.

El consenso llama la atención sobre la importancia de mantener las prácticas preventivas del cuidado de la piel en los pacientes internados y de integrar a especialistas en cuidados de heridas al equipo de trabajo. Un área de particular importancia es la higiene diaria de los genitales del paciente durante toda la estadía hospitalaria. El panel de expertos manifestó, además, que el baño con GCH no tiene un impacto negativo sobre la integridad de la piel del paciente por su bajo potencial irritativo.

Un aspecto particular en la prevención de lesiones cutáneas es la dermatitis asociada con la incontinencia (DAI). La evidencia creciente indica que el tiempo de estadía hospitalaria está directamente correlacionado con la tasa de DAI. El baño diario con GCH es beneficioso también en estos casos. 

Recomendación 4

El baño con GCH está considerado una práctica óptima para la prevención de infecciones de heridas quirúrgicas

Se calcula que en Estados Unidos ocurren anualmente 722 000 casos de IAH, con un costo de 9 800 000 000 dólares para el sistema sanitario. La pandemia de COVID-19 ha complicado estas cifras al atenuar el foco puesto en estas formas de infección intrahospitalaria. La IAH es un desafío para las instituciones de salud que debe ser encarado de una manera efectiva e integral. Los panelistas alcanzaron el consenso sobre el papel central del baño con GCH para reducir esta amenaza sobre el paciente. Señalaron también las inconsistencias entre las recomendaciones de diferentes entidades de expertos e hicieron una exhortación para llegar a un consenso sobre un paquete estandarizado único de medidas de prevención. Si bien el baño diario con GCH implica mayor costo, la efectividad de esta intervención para la prevención de IAH hace que el resultado final sea de ahorro económico para la institución y para el sistema de salud.

Recomendación 5

Los abordajes horizontales para la prevención de infecciones, como el baño con GCH, son extremadamente efectivos y aportan valor organizativo institucional

Durante la pandemia de COVID-19 se observó un pico de diferentes IAH (sepsis asociadas con catéteres centrales, infecciones urinarias asociadas con catéteres, infecciones asociadas con el respirador, infecciones del sitio quirúrgico e infecciones por S. aureus meticilinorresistente [SAMR]). El baño con GCH es una intervención horizontal efectiva, independiente del microorganismo patógeno, por lo que abarca un amplio espectro de agentes, incluidas nuevas cepas y nuevos microorganismos. Un estudio reciente en un hospital de agudos que presentaba altas tasas de infección por Clostridium difficile logró un descenso de estas del 88% con la implementación de un protocolo preventivo que incluía baño diario con GCH, junto con precauciones estándar, higiene de manos, control y supervisión de infecciones y limpieza ambiental. Nuevamente, los expertos señalaron la disminución de los costos a mediano plazo.

Valor de la higiene del paciente

Las estrategias para control de infecciones son habitualmente reunidas en lo que se denomina “paquete de medidas”, una serie de prácticas agrupadas para disminuir la incidencia de IAH. El GCH es un antiséptico catiónico bisbiguanídico con un amplio espectro de actividad antimicrobiana, que ha probado en numerosos estudios controlados ser efectivo para el control de las infecciones en las UCI. El GCH es activo contra bacterias grampositivas y gramnegativas y contra algunos hongos. El GCH se une a la pared bacteriana, lo que causa la muerte de la célula. El baño diario con GCH en los pacientes internados es un método efectivo para reducir la tasa de IAH.

Los estudios con GCH al 4% han mostrado que el antiséptico produce la muerte de ciertos gérmenes susceptibles (por ej. S. aureus) y produce eliminación de otros resistentes por arrastre (por ej. C. difficile). El GCH es superior en efectividad al agua y al jabón. La tolerabilidad es buena, con baja incidencia de irritación de la piel.

Conclusiones

El grupo de expertos alcanzó el consenso de que el baño diario con GCH juega un papel importante en la prevención de IAH en el paciente críticamente enfermo. Se recomienda que esta práctica sea implementada en forma estandarizada por las instituciones, formando parte de un paquete de medidas preventivas de IAH.