Introducción 

La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es un síndrome de epilepsias generalizadas idiopáticas que ocurren en adolescentes y adultos, caracterizado por convulsiones mioclónicas y convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG). En un porcentaje elevado de casos, esta últimas son resistentes a los medicamentos anticonvulsivos convencionales. La terapia adyuvante con lacosamida está aprobada para las convulsiones tónico-clónicas y las convulsiones focales, y ha demostrado eficacia y seguridad a corto plazo para controlar las CTCG en pacientes con EMJ. Sin embargo, faltan informes sobre los efectos a largo plazo de esta terapia sobre las CTCG refractarias en sujetos con EMJ.  

El objetivo de este informe fue describir cuatro casos con EMJ en los que el tratamiento adyuvante con lacosamida demostró eficacia a largo plazo para controlar las CTCG.

Métodos

Este estudio se llevó a cabo en el Departamento de Neurología Infantil de un hospital de Nagasaki, Japón. Se analizaron de forma retrospectiva las historias clínicas y los datos neurofisiológicos de los pacientes diagnosticados con EMJ que recibieron terapia adyuvante con lacosamida para las CTCG refractarias durante al menos 2 años, desde enero de 2017 hasta diciembre de 2022, y que lograron un estado libre de convulsiones o la reducción > 50% en las CTCG.

Resultados

La terapia adyuvante con lacosamida se administró a 6 pacientes con EMJ con CTCG refractarias a los medicamentos, y en 4 de ellos demostró eficacia para controlar las convulsiones. A continuación se describen los datos de estos 4 casos. La media de edad de inicio de la lacosamida fue de 17.5 años (rango 16 a 21).

[Figura 1]

Caso 1

Mujer de 21 años que presentaba convulsiones mioclónicas desde los 12 años. Las CTCG aparecieron a los 13 y 14 años. El electroencefalograma confirmó el diagnosticó de EMJ. El tratamiento inicial con ácido valproico (AVP) no fue tolerado y se cambió por lamotrigina (LTG). La monoterapia con LTG o la combinación de levetiracetam (LEV) y AVP no lograron controlar las convulsiones. El AVP fue reemplazado por lacosamida cuando la paciente tenía 16 años. Antes de comenzar este último fármaco, presentaba una CTCG por mes. Después del inicio de lacosamida, solo presentó dos CTCG, una después de la interrupción del AVP y otra cuando la dosis de LEV se disminuyó para reducir los efectos secundarios. La paciente ha permanecido libre de convulsiones durante más de 3 años con la utilización de LEV 500 mg/día y lacosamida 300 mg/día.

Caso 2

Varón de 19 años con movimiento mioclónico de las extremidades superiores desde los 12 años. A los 14 años presentó CTCG y fue diagnosticado con EMJ, sobre la base de los hallazgos del electroencefalograma. El tratamiento inicial con AVP controló las convulsiones durante un año. Sin embargo, a los 16 años se reiniciaron las CTCG. Se administraron clobazam (CLB), LEV, zonisamida (ZNS) y perampanel junto con el AVP, pero no demostraron eficacia, y las CTCG ocurrían una o dos veces al mes. A los 17 años comenzó tratamiento con lacosamida y AVP, lo que logró disminuir las CTCG a una o dos por año. Las convulsiones mioclónicas se controlaron con la adición de clonazepam 0.5 mg/día.

Caso 3

Mujer de 32 años con antecedentes de convulsiones febriles en la infancia. A los 11 años presentó convulsiones mioclónicas y, al poco tiempo, CTCG. El electroencefalograma confirmó el diagnóstico de EMJ. Las convulsiones mioclónicas y las CTCG se controlaron con AVP 800 mg/día durante 14 años. Sin embargo, a los 26 años, estas comenzaron a ser recurrentes y las CTCG aparecían una o dos veces al mes a partir de entonces. La terapia adyuvante con CLB no fue eficaz, por lo que fue reemplazada por lacosamida. Desde entonces no presentó CTCG, pero sí convulsiones mioclónicas de forma ocasional.

Caso 4

Mujer de 28 años que sufría convulsiones mioclónicas desde los 10 años y fue diagnosticada con EMJ. El tratamiento inicial fue AVP. A los 12 años las CTCG volvieron a aparecer y no lograban ser controladas, a pesar del aumento de la dosis de AVP o la administración adicional de CLB, LTG y LEV. La resonancia magnética cerebral realizada a los 19 años demostró la presencia de hemangioma cavernoso en el lóbulo frontal izquierdo. El electroencefalograma sugirió que no se podían descartar convulsiones tónico-clónicas focales a bilaterales. La tomografía indicó la presencia de hemangioma cavernoso, por lo que se decidió realizar una intervención quirúrgica a los 20 años. Un año después de la cirugía, las CTCG volvieron a aparecer una vez por mes. El diagnóstico final fue EMJ. La administración adicional de ZNS no fue eficaz; a los 21 años se indicó lacosamida 600 mg/día junto a LTG 250 mg/día, LEV 3000 mg/día y CLB 6 mg/día, lo que ha logrado que la paciente permanezca libre de convulsiones durante 2 años. Su hermana gemela monocigótica también tenía EMJ.

[Tabla 1]

Discusión

La lacosamida tiene eficacia a largo plazo para controlar las CTCG resistentes a los medicamentos, en pacientes con EMJ. Los 4 casos presentados presentaron las manifestaciones de la enfermedad durante la adolescencia y los hallazgos del electroencefalograma confirmaron el diagnóstico de EMJ. El caso 4 tenía un hemangioma cavernoso en el lóbulo frontal izquierdo, lo que puedo haber sido incidental. Todos los pacientes habían sido tratados sin éxito con medicamentos anticonvulsivos convencionales o estándar. La terapia adyuvante con lacosamida logró un estado libre de convulsiones durante más de 2 años en 3 de los 4 casos, mientras que en el restante logró una disminución significativa de las convulsiones durante más de un año. Estos resultados sugieren que, en determinados casos, la terapia adyuvante con lacosamida tiene eficacia a largo plazo para el tratamiento de la EMJ. La lacosamida se combinó con AVP, LEV y CLB para controlar de forma eficaz las CTCG. Si bien la monoterapia con lacosamida se intentó en algunos casos, este abordaje no tuvo éxito, por lo que la eficacia de este enfoque es incierta. A diferencia de los bloqueantes de los canales de sodio, como la carbamazepina, la oxcarbazepina y la fenitoína, la lacosamida no parece agravar las convulsiones mioclónicas ni las convulsiones de ausencia en los casos de EMJ. Esto puede deberse a que el mecanismo involucrado en la inactivación de los canales de sodio de la lacosamida es diferente al de los agentes anticonvulsivos bloqueantes de dichos canales. De hecho, la lacosamida no se considera un fármaco que exacerba las convulsiones en personas con convulsiones mioclónicas o convulsiones de ausencia, incluida la EMJ. No obstante, uno de los casos presentados en este informe experimentó una recurrencia de las convulsiones mioclónicas después de que las CTCG fueron controladas por la lacosamida, pero se resolvieron rápidamente con clonazepam. En otro de los casos, la lacosamida no agravó las convulsiones mioclónicas. En consecuencia, el uso de lacosamida debe considerarse de forma cuidadosa ya que, en algunos pacientes, puede exacerbar las convulsiones mioclónicas y las crisis de ausencia.

Los autores consideran como limitaciones de este estudio el diseño retrospectivo y la escasa cantidad de participantes. Se necesitan investigaciones adicionales para determinar la eficacia de la monoterapia con lacosamida, la combinación de medicamentos anticonvulsivos más adecuada para pacientes con EMJ y las diferencias en los antecedentes genéticos en respuesta a los fármacos anticonvulsivos.

Conclusiones

Esta serie de casos demostró que la terapia adyuvante con lacosamida presenta eficacia a largo plazo para controlar las CTCG en pacientes con EMJ. Por lo tanto, podría ser una opción de tratamiento para la EMJ con CTCG resistentes a los fármacos, que no responden a los agentes anticonvulsivos estándar como AVP, LEV y LTG.