Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una afección dermatológica crónica y recurrente que afecta a niños y adultos. La presencia de antecedentes personales o familiares de rinitis alérgica y asma es frecuente en pacientes con DA. En general, el diagnóstico recae en los hallazgos clínicos. El pilar del tratamiento de la DA son las terapias tópicas, debido a sus efectos comprobados y al perfil de seguridad favorable. Los agentes tópicos pueden usarse solos o en combinación, e incluso con terapias sistémicas. En los últimos años han aparecido nuevas opciones de terapias tópicas para la DA.

El objetivo de esta guía fue proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la DA en adultos sometidos a terapias tópicas.

Métodos

Esta es una actualización de las pautas de atención de la American Academy of Dermatology de 2014 para el tratamiento de la DA. Un grupo de trabajo multidisciplinario realizó una revisión sistemática para determinar la eficacia y la seguridad de los agentes de aplicación tópica, incluidas las terapias sin prescripción (humectantes, prácticas de baño y terapia de envoltura húmeda), los corticoides, los inhibidores de la calcineurina, los inhibidores de la quinasa Janus (JAK, por su sigla en inglés), los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4), los antimicrobianos y los antihistamínicos, disponibles y aprobados en los Estados Unidos, para el tratamiento de la DA en adultos. La valoración de la certeza de las evidencias y la formulación de las recomendaciones se realizaron con el enfoque Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations.

Terapias sin prescripción

Los humectantes reducen los signos, los síntomas y la inflamación en la DA, disminuyen la gravedad de la enfermedad y aumentan el tiempo entre los brotes. La aplicación de humectantes tópicos minimiza la pérdida de agua transepidérmica y mejora la hidratación del estrato córneo. Esta práctica forma parte de casi todos los planes de abordaje de la DA. Los humectantes pueden usarse solos o junto con otros tratamientos. Algunos estudios informaron que las cremas hidratantes reducen la gravedad de la DA, mientras que otros señalan un efecto significativo y otros un efecto menor. El uso de cremas hidrantes para el tratamiento de la DA está respaldado de forma sólida por la bibliografía, y se recomienda debido a su eficacia y seguridad. La aparición de efectos graves es poco frecuente. En el mercado existen diversos tipos de humectantes y la discrepancia en el diseño y la metodología de los estudios hace imposible recomendar una crema hidratante o ingrediente activo en particular en un emoliente también en particular. La elección y el uso de una crema hidratante deben tener en cuenta el potencial alergénico, la palatabilidad, la heterogeneidad en las formulaciones y los datos de los ensayos, la escasez de información en pacientes con piel de color no blanco y el costo.

Por su parte, las prácticas de baño para adultos con DA no se han estudiado en profundidad, lo que impide sacar conclusiones. Se recomienda de forma condicional los baños para el tratamiento y el mantenimiento en individuos con DA. Los baños pueden ser útiles para prevenir las infecciones y la colonización bacteriana. No se puede sugerir un estándar en cuanto a la frecuencia o duración del baño apropiado para las personas con DA no infectada.

La terapia de envoltura húmeda (apósitos húmedos) es una opción eficaz para controlar los brotes de DA y mitigar la enfermedad recalcitrante. Esta se recomienda de forma condicional en pacientes con enfermedad moderada a grave que experimentan un brote, mientras que su beneficio en los casos leves es cuestionable. Es importante destacar que la aplicación de apósitos húmedos demanda tiempo y esfuerzo, y requiere la educación del paciente.

Inhibidores de la calcineurina tópicos

Los inhibidores de la calcineurina tópicos, como el pimecrolimus, son una opción antiinflamatoria segura para la DA, particularmente cuando existe preocupación por eventos adversos secundarios al uso de corticoides. Algunos estudios informaron que la crema de pimecrolimus reduce la gravedad de la DA, alivian la picazón y puede disminuir los brotes y el uso de corticoides tópicos. Los efectos de este agente son modestos, reproducibles y con eventos adversos mínimos. El tacrolimus, cuya única presentación es en ungüento, es significativamente más eficaz que el pimecrolimus. Existen pruebas concluyentes para recomendar el uso de pomadas de tacrolimus al 0.1% y 0.03% para tratar a los pacientes con DA. El pimecrolimus al 1% puede ser más apropiado para los pacientes que prefieren un vehículo de crema, tienen enfermedad más leve o pueden ser más sensibles a las reacciones locales. Los autores destacan que es probable que el riesgo de cáncer vinculado con el uso de inhibidores de la calcineurina tópicos no sea clínicamente significativo.

Corticoides tópicos

Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera elección de la DA. La ubicación anatómica de la lesión es un determinante a la hora de elegir la potencia de los corticoides. Estos han demostrado eficacia para la DA aguda y crónica, el prurito asociado, la enfermedad activa y la prevención de las recaídas. Sobre esta base se recomienda de forma fuerte el uso de corticoides tópicos en el tratamiento de la DA. Los corticoides de alta y muy alta potencia son útiles para tratar formas graves y brotes. Se recomienda el uso intermitente de corticoides tópicos de potencia media como terapia de mantenimiento (2 veces por semana), para reducir los brotes de la enfermedad y las recaídas. La combinación de dos corticoides no parece ser más beneficiosa que la monoterapia. Por el contrario, la combinación con tacrolimus al 0.1% potencia los efectos de ambos. Los corticoides tópicos de potencia alta y media parecen ser más eficaces que los inhibidores de la calcineurina tópicos. La incidencia de eventos adversos con corticoides tópicos es baja, y el más preocupante es la atrofia de la piel. Esta se ha asociado con la potencia del corticoide, la oclusión, las características de la piel, la edad y el tratamiento a largo plazo. La adicción a esteroides tópicos y el retiro de los esteroides tópicos se asocia con el uso prolongado e inapropiado de esteroides potentes tópicos en la cara o en áreas intertriginosas. El síndrome de la cara roja y el síndrome del escroto rojo pueden ocurrir después del uso prolongado de corticoides tópicos. Los efectos secundarios no cutáneos vinculados con el uso de corticoides tópicos son raros. Se recomienda minimizar el uso de estos agentes en la zona periocular. Además, es importante determinar si el paciente recibe otras formulaciones de corticoides.

Antimicrobianos, antisépticos y antihistamínicos tópicos

El grupo de trabajo recomienda no utilizar antimicrobianos, antisépticos y antihistamínicos tópicos para tratar la DA no infectada en adultos, ya que no han demostrado resultados beneficiosos; por el contrario, los dos primeros conllevan el riesgo de resistencia a los antimicrobianos, alteración de la microflora y el pH, y posible sensibilización por contacto. Para los pacientes con DA moderada a grave y signos clínicos de infección bacteriana secundaria, se pueden indicar baños con hipoclorito de sodio diluido o hipoclorito de sodio tópico para reducir la gravedad de la enfermedad.

Inhibidor de la PDE-4 tópico

El ungüento de crisaborol al 2% es un inhibidor de la PDE-4 que está aprobado para su uso en la DA leve a moderada. Este se utiliza como alternativa a los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina tópicos. Algunos estudios demostraron que es eficaz y seguro. Hay pruebas sólidas para recomendar el uso de crisaborol tópico para la DA leve a moderada.

Inhibidor de la JAK tópico

La crema de ruxolitinib al 1.5%, un inhibidor de la JAK tópico, está aprobada para el tratamiento crónico a corto plazo y no continuo de la DA leve a moderada, en pacientes mayores de 12 años. Por cuestiones de seguridad y para disminuir la absorción sistémica, el área de tratamiento no debe exceder el 20% de la superficie corporal, y se debe aplicar un máximo de 60 g por semana. Sobre la base del análisis de las pruebas disponibles, el grupo de trabajo recomienda el uso de la crema de ruxolitinib para el tratamiento de la DA leve a moderada en adultos. Los autores destacan que se desconoce la seguridad a largo plazo de este medicamento.

Brechas en la investigación

A pesar de los avances científicos en materia del tratamiento de la DA, aún quedan numerosas brechas científicas que requieren ser abordadas. Se necesitan estudios adicionales que valoren resultados del tratamiento desde la perspectiva del paciente y que son importantes para estos. La heterogeneidad en cuestiones técnicas de los estudios sobre el uso de cremas hidratantes en la DA impide sacar conclusiones y comparar o agregar datos. Además, se requiere información acerca de la eficacia y seguridad a largo plazo, tanto de las terapias conocidas y usadas hace tiempo como de las más nuevas.