Introducción

Desde 2010, la European League Against Rheumatism (EULAR) brinda recomendaciones para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR). Las últimas directrices al respecto fueron en 2019, por lo que se hizo necesaria una actualización y revisión, en función de los avances en el campo de la AR efectuados en estos años. Asimismo, se tuvo en cuenta la advertencia emitida por la Food and Drug Administration acerca de los riesgos cardiovasculares y de aparición de tumores malignos causados por el tofacitinib, en comparación con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), además de una publicación del American College of Rheumatology que desaconseja el uso de corticoides debido a su toxicidad, que hace que sus riesgos superen a sus beneficios.

Por lo tanto, el objetivo de los autores fue proporcionar una actualización de las recomendaciones de la EULAR referidas al abordaje de la AR.

Métodos

Se conformó un grupo de trabajo internacional, integrado principalmente por expertos en reumatología de diversas partes del mundo, que revisó de forma sistemática la bibliografía sobre la seguridad, la eficacia y los costos de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por su sigla en inglés), tanto biológicos (bDMARD) como sintéticos (sDMARD) convencionales y dirigidos, así como de los corticoides indicados para el tratamiento de la AR. Los nuevos hallazgos fueron analizados, discutidos y comparados con la última actualización de 2019. Se votó y se consensuó la necesidad de mantener, cambiar o corregir los principios generales y las recomendaciones anteriores. En nivel de evidencia se valoró con el enfoque del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Además, se analizó el nivel de consenso y la fortaleza de cada recomendación. El proceso comenzó en 2021 y finalizó en 2022.

Resultados

Desde la última actualización de 2019, no se aprobó ninguna nueva clase de medicamento para la AR. Por tanto, el grupo de trabajo emitió 5 principios generales acerca del tratamiento de la AR y 11 recomendaciones (una menos que en 2019) sobre el uso de DMARD sintéticos convencionales (scDMARD) y dirigidos (sdDMARD), bDMARD, y corticoides.

Principios generales del tratamiento de la AR

A. El objetivo del tratamiento de los pacientes con AR es lograr la mejor atención, teniendo en cuenta las preferencias del paciente mediante decisiones consensuadas.

B. Las decisiones terapéuticas deben basarse en la actividad de la enfermedad, los problemas de seguridad y otros factores del paciente, como las comorbilidades y la progresión del daño estructural.

C. Las personas con AR deben ser atendidas en primera instancia por médicos reumatólogos.

D. Los pacientes con AR requieren acceso a múltiples fármacos con diferentes modos de acción para abordar la heterogeneidad de la enfermedad; en consecuencia, pueden requerir múltiples terapias sucesivas a lo largo de la vida. Es importante esperar que el medicamento ejerza sus efectos completos antes de cambiar el tratamiento y evitar las modificaciones terapéuticas demasiado rápido, a menos que existan problemas de seguridad. La eficacia del tratamiento no debe descartarse antes de los 6 meses.

E. El abordaje de la AR debe tener en cuenta los costos elevados asociados, tanto individuales como médicos y sociales; si dos agentes presentan la misma eficacia y seguridad para un paciente específico, se debe usar el medicamento menos costoso.

Recomendaciones individuales

1. La terapia con DMARD debe iniciarse de manera temprana, apenas se obtenga el diagnóstico clínico convincente de AR (no necesariamente la imagen clásica completa de la AR).

2. El objetivo del tratamiento es lograr la remisión sostenida o baja actividad de la enfermedad durante al menos 6 meses. Es importante destacar que la baja actividad de la enfermedad, en lugar de la remisión, es el principal objetivo terapéutico en pacientes con AR establecida.

3. El monitoreo de la enfermedad activa debe realizarse de forma frecuente, cada 1 a 3 meses, con instrumentos que incluyan recuentos de articulaciones inflamadas; la terapia debe ser ajustada en caso de no observarse mejoría 3 meses después del inicio del tratamiento, o si no se ha alcanzado el objetivo a los 6 meses.

4. El metotrexato (MTX) es el tratamiento de primera elección, incluso en casos de terapias combinadas. La vía de administración debe seleccionarse en función de los costos, con la administración concomitante de ácido fólico

5. En caso de contraindicación o intolerancia al MTX, se recomienda usar leflunomida o sulfasalazina.

6. El tratamiento con corticoides a corto plazo (hasta 3 meses) está indicado al iniciar o cambiar scDMARD, en diferentes regímenes de dosis y vías de administración, pero deben reducirse de forma gradual y suspenderse lo más rápido posible. Si a los 3 meses el scDMARD aún no ha demostrado eficacia y el paciente todavía necesita corticoides para controlar la enfermedad, es necesario cambiar la terapia. No se recomienda el uso de corticoides al iniciar tratamiento con bDMARD o sdDMARD. La aplicación local de corticoides puede ser suficiente para controlar un brote monoarticular u oligoarticular, pero no es adecuada para un brote poliarticular.

7. Si el objetivo del tratamiento no se logra con un scDMARD, como MTX, y no existen factores de mal pronóstico (presencia de autoanticuerpos, actividad elevada de la enfermedad, erosiones tempranas o falta de respuesta a dos scDMARD), se debe considerar agregar otro scDMARD (leflunomida o sulfasalazina). Esta recomendación se basa principalmente en opiniones de expertos.

8. Si el objetivo del tratamiento no se alcanza con un scDMARD y existen factores de mal pronóstico (presencia de autoanticuerpos, actividad elevada de la enfermedad, erosiones tempranas o falta de respuesta a dos scDMARD), se debe agregar un bDMARD; los inhibidores de las quinasas Janus (JAK, por su sigla en inglés) son otra opción para pacientes sin factores de riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves y malignidad, mayores de 65 años, con antecedentes de tabaquismo actual o pasado, otros factores de riesgo cardiovascular, otros factores de riesgo de neoplasia maligna y factores de riesgo de eventos tromboembólicos. Los datos disponibles señalan que la falta de seguridad del tofacitinib estararía limitada a sujetos con estos factores de riesgo, por lo que estos deben ser claramente identificados.

9. Los bDMARD y los sdDMARD deben combinarse con un scDMARD; en pacientes que no pueden usar scDMARD como comedicación, los inhibidores de la vía de la interleuquina-6 (IL-6) y los sdDMARD pueden tener algunas ventajas en comparación con otros bDMARD. La terapia de combinación es más eficaz que la monoterapia. El tratamiento con MTX no debe suspenderse, pero su dosis puede reducir a 10 mg semanales.

10. Si el tratamiento con bDMARD o sdDMARD no es eficaz, se debe considerar otro bDMARD o sdDMARD; si la terapia con inhibidores del receptor de TNF o IL-6 no es eficaz, se recomienda un agente con otro modo de acción o un segundo inhibidor del receptor de TNF o IL-6.

11. Si después de la interrupción del tratamiento con corticoides el paciente presenta remisión sostenida de la enfermedad, se puede considerar la reducción gradual de la dosis de DMARD. La preferencia de la secuencia de reducción gradual del DMARD puede acordarse de forma conjunta entre el paciente y el médico, sin dejar de lado los costos. No está aconsejado detener por completo la terapia con DMARD.

Discusión

Todos los principios generales, así como 6 de las 11 recomendaciones, de 2019 de la EULAR referidas al tratamiento de la AR permanecieron sin cambios en la actualización de 2022. La aparición de nuevos datos acerca de la seguridad de los fármacos fue el motivo principal de las modificaciones en las recomendaciones anteriores. Para la mayoría de las recomendaciones, el nivel de evidencia fue alto. Se proporcionó una secuencia lógica de tratamiento, orientado a lo largo de todo el curso de la AR. En lo referido a los desafíos, aún no está claro cuál es el abordaje óptimo para los pacientes con bajo riesgo de progresión del daño articular y que no responden a la terapia con MTX y corticoides. Entre los cambios pequeños incorporados, se promovió y enfatizó la reducción rápida, así como la interrupción oportuna, de la terapia con corticoides; se incluyó el bloqueo del receptor de IL-6, además de la inhibición del TNF en pacientes en los que el tratamiento previo con bDMARD con el mismo mecanismo de acción no fue eficaz; también, se destacó la disminución gradual de los fármacos en individuos con remisión sostenida. La modificación más importante fue la limitación del uso de tofacitinib, así como otros inhibidores de las Janus quinasas, en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o malignidad. Esto se basó en los resultados de seguridad del estudio ORAL-Surveillance que demostró que el uso de tofacitinib aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y malignidad en sujetos con factores de riesgo, en comparación con los inhibidores del TNF. Aún quedan numerosas dudas acerca de la seguridad de estos agentes, lo que justifica estudios adicionales. Al momento de considerar el tratamiento con tofacitinib en pacientes con AR que no responden al MTX, es importante valorar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares o de malignidad. Solo en individuos sin estos factores de riesgo se puede implementar el uso de tofacitinib; en caso contrario, se prefieren los bDMARD. Es importante destacar que faltan marcadores de respuesta a la terapia, así como opciones terapéuticas para pacientes con AR refractaria o de difícil tratamiento.

Conclusiones

Esta actualización de 2022 de las recomendaciones de la EULAR para el abordaje de la AR brinda información valiosa para reumatólogos, profesionales de la salud en general, pacientes, entidades reguladoras y otras partes interesadas.