Introducción

La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica (AMS) comparten la agregación de alfa-sinucleína en neuronas y glía, pero presentan diferentes características clínicas y patológicas. La demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson no se pueden distinguir patológicamente. Por otra parte, la AMS tiene una patología distintiva. El diagnóstico clínico temprano de estas sinucleinopatías es difícil y, en muchos casos, erróneo. Diversoso estudios indican que la presencia del trastorno idiopático de conducta del sueño en fase de movimientos oculares rápidos (REM, por su sigla en nglés) se asocia con mayor riesgo de enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy o AMS. En consecuencia, este marcador puede ser útil para retrasar o prevenir la aparición de sinucleinopatías en pacientes de riesgo. El proceso de agregación de alfa-sinucleína se autoperpetúa y propaga por todo el cerebro y otras estructuras, como el líquido cefalorraquídeo y tejidos periféricos, que son sitios potencialemente más accesibles para la detección de alfa-sinucleína. Además, este proceso comienza mucho antes de la aparición de los síntomas clínicos. En consecuencia, la detección de agregados de alfa-sinucleína puede ser un biomarcador de sinucleinopatías.

El ensayo de conversión inducida por temblores en tiempo real (RT-QuIC, por sus siglas en inglés) de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo ha demostrado tener elevada sensibilidad y especificidad para detectar la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, aún no se ha determinado si proporciona datos cuantitativos sólidos y reproducibles para estratificar entre diferentes sinucleinopatías, medir la gravedad y la progresión de la enfermedad, y predecir la conversión de la enfermedad en pacientes con trastorno idiopático de la conducta del sueño en fase REM.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si los parámetros cuantitativos de RT-QuIC de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo distinguen entre la enfermedad de Parkinson y la AMS, se correlacionan con los síntomas clínicos de las sinucleinopatías y predicen la conversión a sinucleinopatías en pacientes con trastorno idiopático de la conducta del sueño en fase REM.

Métodos

Se realizaron pruebas de RT-QuIC de alfa-sinucleína en muestras de líquido cefalorraquídeo de 74 personas con enfermedad de Parkinson, 24 pacientes con AMS (15 con AMS tipo parkinsoniana y 9 con AMS tipo cerebelosa), 45 sujetos con trastorno idiopático de conducta del sueño en fase REM, y 55 controles sanos de diversas cohortes longitudinales bien caracterizadas. Se excluyeron del análisis muestras de líquido cefalorraquídeo con niveles de hemoglobina > 200 ng/ml. La alfa-sinucleína se cuantificó mediante enzimoinmunoanálisis por adsorción y se determinó la relación fosfo-tau/beta-amiloide 1 a 42. La enfermedad de Parkinson fue diagnosticada por un neurólogo según los criterios del Banco de Cerebros de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido. Los pacientes con enfermedad de Parkinson se dividieron en cuatro grupos de acuerdo con las características clínicas, síntomas y progresión de la enfermedad. El trastorno idiopático de la conducta del sueño en fase REM se estableció mediante polisomnografía según los criterios de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, tercera edición. El diagnóstico de AMS “probable” se realizó de acuerdo con los criterios de consenso actuales. Se registraron los parámetros y gravedad de la enfermedad en todos los pacientes.

El ensayo RT-QuIC se realizó utilizando alfa-sinucleína recombinante humana purificada. Se analizó la expresión y purificación de la alfa-sinucleína. La muestra se consideró positiva si dos o más de las réplicas eran positivas, de lo contrario la muestra se consideró negativa. Todos los exámenes de RT-QuIC se realizaron a ciegas, sin ninguna información con respecto a los datos clínicos. Los parámetros cuantitativos de ensayo se analizaron en relación con los datos clínicos.

Resultados

Se encontró que 66 de 74 pacientes con enfermedad de Parkinson y 2 de 55 controles dieron positivo para la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo, lo que indica una sensibilidad del 89% (intervalo de confianza del 95%: 80% a 96%) y una especificidad del 96% (intervalo de confianza del 95%: 88% a 100%) para la enfermedad de Parkinson. Hasta la fecha, ninguno de los dos controles que dieron positivo para la prueba ha cumplido con los criterios para la enfermedad de Parkinson o cualquier otro trastorno neurodegenerativo. Todos los parámetros de RT-QuIC difirieron significativamente entre la enfermedad de Parkinson y los controles (p < 0.001). Los parámetros cuantitativos de la prueba de RT-QuIC agregaron valor predictivo a los datos clínicos estándar para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. No hubo correlación entre los parámetros cuantitativos de la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína y la gravedad de la enfermedad de Parkinson. No obstante, el resultado positivo de la prueba de RT-QuIC y algunos parámetros cuantitativos, como la pendiente máxima de la curva de amplificación, difirieron entre los diferentes grupos de fenotipos de enfermedad de Parkinson. La proporción más baja de positividad se encontró en el grupo con una forma más leve de la enfermedad, mientras que todos los pacientes con progresión motora rápida y peores síntomas no motores mostraron una respuesta positiva.

En total, 18 de 24 pacientes con AMS dieron positivo en la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína, lo que indica una sensibilidad del 75% (intervalo de confianza del 95%: 53% a 90%). Los nueve pacientes con AMS tipo cerebelosa dieron positivo (sensibilidad del 100%, intervalo de confianza del 95%: 66% a 100%), pero sólo 8 de 14 (sensibilidad del 57%, intervalo de confianza del 95%: 29% a 82%) pacientes con AMS tipo parkinsoniana dieron positivo (p = 0.05). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en ninguno de los parámetros de la prueba de RT-QuIC entre estos subtipos de AMS. En comparación con la enfermedad de Parkinson, las muestras de AMS mostraron mayor latencia temporal para obtener el 50% de la fluorescencia relativa máxima y menor pendiente máxima de la curva de amplificación. Las curvas ROC de eficacia diagnóstica mostraron una capacidad moderada de estos parámetros para clasificar un caso como enfermedad de Parkinson o AMS. Todos los parámetros de la prueba de RT-QuIC alfa-sinucleína se correlacionaron con la progresión clínica de la AMS.

Se encontró que 29 de 45 pacientes con trastorno idiopático del comportamiento del sueño en fase la de REM dieron positivo a la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína al inicio del estudio (sensibilidad del 64%, intervalo de confianza del 95%: 49% a 78%). Durante el seguimiento, 14 de 45 (31%) pacientes con trastorno idiopático de la conducta del sueño en fase REM desarrollaron una sinucleinopatía (nueve, enfermedad de Parkinson; tres, demencia con cuerpos de Lewy; uno, AMS; y uno, insuficiencia autonómica pura) una media de 2.5 años después de la punción lumbar; de ellos, 9 (64%, intervalo de confianza del 95%: 35% a 87%) dieron positivo a la prueba de RT-QuIC al inicio del estudio. En comparación con la enfermedad de Parkinson, las muestras de trastorno idiopático del comportamiento del sueño en la fase REM demostraron mayor intervalo de tiempo entre el comienzo de la reacción y el momento en que la curva de la señal fluorescente cruza el umbral, y latencia temporal para obtener el 50% de la fluorescencia relativa máxima, así como menor pendiente máxima de la curva de amplificación. La positividad de RT-QuIC fue de alrededor del 90% para las cohortes de trastorno idiopático del comportamiento del sueño en la fase REM, excepto para una cohorte que fue significativamente menor (39%). El análisis de Kaplan-Meier de la cohorte total de trastorno idiopático del comportamiento del sueño en la fase REM no demostró de que los sujetos que dieron positivo en la prueba de RT-QuIC tuvieran un mayor riesgo de conversión a sinucleinopatías. Se encontraron pruebas modestas de asociación entre los parámetros de la prueba de RT-QuIC y la gravedad del trastorno idiopático del comportamiento del sueño en la fase REM.

Discusión

En el presente estudio se demostró que la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo tiene un valor diagnóstico importante y presenta especificidad y sensibilidad elevadas para la enfermedad de Parkinson, con tasas mayores a las de otras pruebas convencionales. Esta prueba detecta formas de alfa-sinucleína capaces de provocar más plegamientos erróneos y, por lo tanto, informa sobre el proceso real central para la patogénesis de la enfermedad. Además, permite diferenciar la AMS de la enfermedad de Parkinson. En tres de las cuatro cohortes analizadas de sujetos con trastorno del comportamiento del sueño en la fase REM, también se identificó correctamente a todos los pacientes que habían desarrollado una sinucleinopatía antes de la conversión. Estas diferencias entre las cohortes no parecen ser causadas por el manejo de las muestras biológicas.

Conclusiones

Los parámetros cuantitativos de la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo permiten identificar la presencia de enfermedad de Parkinson y diferenciarla de la AMS. Aunque no se correlacionan con la gravedad clínica, agregan valor junto con los datos clínicos estándar en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. La cinética de las pruebas de RT-QuIC de alfa-sinucleína de las muestras de AMS son diferentes a las de enfermedad de Parkinson. Los datos cuantitativos de RT-QuIC parecen correlacionarse con la progresión de la AMS. Además, esta prueba tiene potencial para ser un biomarcador temprano en pacientes con trastorno idiopático del comportamiento del sueño en la fase REM. Se requieren estudios adicionales para implementar el uso generalizado de la prueba de RT-QuIC de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo.