Introducción

La neurotoxina botulínica tipo A (NTB-A) es un tratamiento de primera línea de la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular (ACV) para aliviar el dolor, reducir los movimientos involuntarios y ayudar a restaurar la función. La NTB-A no se suele inyectar en los músculos del hombro, a pesar de que los estudios demuestran que reduce el dolor y mejora la función.

El objetivo de la segunda parte de la presente guía práctica fue abordar la técnica de inyección de NTB-A para tratar la espasticidad del hombro posterior al ACV, y la elección de escalas de medición de resultados. Además, se proporcionan estudios de casos.

Métodos

Un grupo de cinco expertos europeos con más de 100 años de experiencia acumulada en el uso de NTB-A en la espasticidad posterior al ACV se reunió y consensuó diversos aspectos referidos a este tema. En este artículo se brindan recomendaciones basadas en este consenso sobre evaluación de resultados, técnicas de inyección y tratamientos adyuvantes. Además, se describen estudios de casos como ejemplos de enfoques adoptados en el tratamiento de la espasticidad del hombro.

Resultados

La evaluación de los resultados clínicos no debe limitarse al aumento dependiente de la velocidad del tono muscular. Se recomienda utilizar escalas para medir la combinación de deterioro y medidas funcionales que abarquen las funciones pasiva y activa de la extremidad superior. Dichas escalas se pueden emplear para establecer y evaluar objetivos. Es importante analizar el rango de movimiento, el aumento del tono muscular que limita el movimiento e impone una mala postura en la espasticidad, el dolor asociado, las funciones pasiva y activa del brazo, y la calidad de vida. Para esto existen diversas escalas generales y específicas para el hombro. También, se pueden establecer objetivos funcionales mediante conversaciones con el paciente. Fijar metas y objetivos, tanto a corto como a largo plazo, es fundamental en el abordaje de la espasticidad. El logro de objetivos individualizados específicos, medibles, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo se puede calcular con la herramienta Goal Attainment Scaling Evaluation of Outcome for Upper-limb Spasticity. Las inyecciones repetidas de NTB-A son eficaces para reducir el dolor asociado con la espasticidad de la extremidad superior, independientemente de la gravedad inicial del dolor, y demuestran un efecto acumulativo a lo largo del tiempo después de múltiples ciclos de inyección. La inyección de NTB-A proporciona alivio rápido del dolor y se observa después de una sola inyección. Sin embargo, la eficacia máxima en las funciones pasiva y activa se alcanza, en la mayoría de los casos, después de tres o cuatro inyecciones. Además, es importante tener en cuenta que las inyecciones de NTB-A pueden liberar un brazo atrapado y restaurar el movimiento pasivo, pero la restauración del movimiento activo requiere entrenamiento activo como tratamiento adyuvante en un entorno de equipo multidisciplinario, principalmente procedimientos de postura articular. Después de la inyección de NTB-A en el hombro, el comité de expertos recomienda la adición de movilización pasiva, postura del hombro y, cuando sea posible, fisioterapia activa orientada a tareas y terapia ocupacional.

La inyección de NTB-A en el hombro se puede efectuar utilizando puntos de referencia anatómicos, pero se recomiendan técnicas guiadas ya que se asocian con mayor eficacia y seguridad. Para inyectar los músculos ventrales del hombro y la parte superior del brazo, el paciente debe colocarse frente al médico en posición vertical estable en una silla o en posición supina con rotación neutra en una camilla. Se debe tomar un abordaje anterior, de lateral a medial, en todos los casos de inyección muscular ventral del hombro y la parte superior del brazo. Para todos los demás músculos del hombro, se debe usar un enfoque dorsolateral, de lateral a medial, con el paciente en posición sentada o en posición de decúbito lateral en la camilla con el hombro flexionado. Para el abordaje subescapular anterior se sugiere la posición supina, con el hombro en abducción; por su parte, para el abordaje subescapular posterior se recomienda la posición de decúbito lateral con el hombro flexionado. La ecografía se considera el método óptimo para guiar la inyección de NTB-A alrededor del hombro, ya que permite la visualización clara de las diferentes estructuras alrededor del músculo objetivo, así como del músculo objetivo en sí. Además, permite visualizar en tiempo real la anatomía alterada y los músculos superpuestos, y posibilita inyectar más de un músculo con una sola punción cutánea. Luego de la inyección los expertos recomiendan terapias adyuvantes que podrían incluir eletroestimulación nerviosa transcutánea, movilización pasiva, entre otras.

A continuación, se describen 3 casos clínicos de espasticidad del hombro tratados con inyección de NTB-A. El primer caso fue una mujer de 52 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que experimentó un ACV isquémico del hemisferio cerebral izquierdo que causó hemiplejía espástica derecha sin contracción activa de la extremidad superior, dolor relacionado con la espasticidad del hemicuerpo derecho y alodinia mecánica. El hombro presentó un patrón espástico en aducción y rotación interna. Los objetivos a corto plazo establecidos fueron aliviar el dolor tras la movilización del hombro y reducir la alodinia mecánica en el miembro superior derecho al frotar una toalla de baño. Se aplicaron inyecciones de incobotulinumtoxinA guiadas por ecografía en el pectoral mayor, el dorsal ancho y el subescapular. Después de 4 semanas, se alcanzaron los objetivos a corto plazo. La paciente ha estado alcanzando estos objetivos continuos desde que comenzó las inyecciones con incobotulinumtoxinA en 2016, recibió inyecciones regulares cada 3 a 4 meses y ha completado 17 ciclos de inyección hasta 2022. Se aconsejó a la paciente que participe en terapia adyuvante después de cada visita de inyección.

El segundo caso fue una mujer de 60 años que se presentó, 12 años después de una lesión cerebral traumática, con un patrón de aumento de tono de evolución rápida en toda la extremidad superior y el hombro. El examen físico reveló hombro aducido, extendido y girado internamente, y en el cual el movimiento pasivo no era posible. Había dolor y aumento del tono a lo largo del movimiento del codo, pero el movimiento pasivo fue posible a -20 grados, con una captura a dos tercios de rango sostenida después. La mano estaba en flexión masiva. Los objetivos a corto plazo establecidos fueron reducir el dolor, mejorar la higiene y mejorar la facilidad para los cuidadores; el objetivo a largo plazo fue evitar la necesidad de procedimientos más invasivos. Se administraron inyecciones de incobotulinumtoxinA guiadas por ecografía en todos los músculos que producen aducción del hombro y rotación interna, con el objetivo de maximizar el rango pasivo. Se esperaba que la reducción del tono proximal redujera el impulso a las respuestas de dolor proximal y distal. A las 3 semanas, la paciente había alcanzado los objetivos a corto plazo y se evitó la necesidad de intervención quirúrgica. El efecto proximal y la reducción del dolor probablemente fueron sinérgicos para reducir el impulso motor distal.

El tercer caso fue una mujer de 42 años con antecedentes de endocarditis y síndrome antifosfolipídico, anticoagulada, que había sufrido una serie de ACV entre 5 y 12 años antes. El examen físico reveló deformidad del pulgar izquierdo en la palma de la mano y hombro aducido. La paciente fue tratada con incobotulinumtoxinA y, posteriormente, se perdió en el seguimiento. Se volvió a presentar en septiembre de 2020 con recurrencia de la deformidad del pulgar en la palma de la mano y el puño cerrado, con un hombro doloroso y aducido. Al examen físico, el hombro izquierdo mostró una elevación activa máxima de 65 grados y una abducción activa máxima de 36 grados. La paciente tenía dificultades con la higiene, dolor en la movilización pasiva y pulgar en la palma de la mano con dolor intenso durante cualquier intento de movilización. Se observó probable contractura del flexor pollicis brevis. El objetivo principal fue la higiene del hombro. El objetivo secundario fue la reducción del dolor en el hombro y la mano. El tratamiento consistió en múltiples inyecciones de incobotulinumtoxinA guiada por ecografía en los patrones del hombro, el antebrazo y la mano. A las 5 semanas, la paciente había alcanzado sus objetivos de tratamiento primarios y secundarios.

Conclusión

La presente guía destaca la importancia y los beneficios del tratamiento de la espasticidad del hombro mediante inyección de NTB-A.