Introducción

El uso de aspirina está ampliamente recomendado para la prevención secundaria de enfermedad vascular trombótica. Sin embargo, la principal limitación para la utilización de aspirina es el riesgo aumentado de sangrado, particularmente de sangrado en el tracto gastrointestinal. Los beneficios del uso de aspirina para la prevención primaria de eventos de trombosis sigue siendo tema de debate. El riesgo de sangrado gastrointestinal podría reducirse, en parte, mediante el uso de supresores ácidos, como inhibidores de la bomba de protones. Las dosis antiinflamatorias de aspirina son, per se, ulcerogénicas, mientras que las dosis bajas que se utilizan para la prevención de trombosis son mucho menos dañinas. La evidencia en conjunto sugiere que la infección por Helicobacter pylori podría tener un papel importante en la aparición de úlceras pépticas y de sangrado por enfermedad péptica ulcerosa en pacientes tratados con aspirina; sin embargo, estos datos surgieron de estudios de observación y el papel causal de la infección aún no se ha determinado. Incluso así, es posible que el tratamiento de erradicación de H. pylori sea beneficioso en términos de la prevención de sangrado por úlceras pépticas; no obstante, solo se dispone de unos pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados en el contexto de prevención secundaria de sangrado recurrente por enfermedad ulcerosa, con resultados no concluyentes. Las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology sugieren el rastreo de infección por H. pylori cuando se inicia la profilaxis con dosis baja de aspirina, aunque sobre la base de evidencia débil. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar si la erradicación de H. pylori podría asociarse con beneficios protectores contra el sangrado por úlceras pépticas en pacientes que reciben aspirina.

Pacientes y métodos

El estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo Helicobacter Eradication Aspirin Trial (HEAT) se realizó con los datos recogidos en 1208 centros de atención primaria del Reino Unido.

Se consideraron pacientes de 60 años o más tratados con aspirina en dosis diaria de 325 mg o menos y que presentaron resultados positivos en la prueba de urea en aire espirado para H. pylori en el momento del rastreo. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a tratamiento combinado con claritromicina por vía oral (500 mg), metronidazol (400 mg) y lansoprazol (30 mg) para la erradicación de H. pylori, o a placebo, dos veces por día durante 1 semana. El criterio principal de valoración fue el tiempo hasta la internación o el deceso por sangrado por enfermedad péptica definitiva o probable. Los análisis estadísticos se realizaron con métodos proporcionales de Cox, en la población con intención de tratamiento.

Resultados

Entre 14 de septiembre de 2012 y 22 de noviembre de 2017 se identificaron 30 166 pacientes que habían sido sometidos a prueba de aire espirado para la detección de H. pylori; 5367 pacientes presentaron resultados positivos, y 5352 fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento de erradicación (n = 2677) o a placebo (n = 2675); la mediana del seguimiento fue de 5.0 años (entre 3.9 y 6.4).

El análisis del criterio principal de valoración mostró una desviación significativa de los riesgos proporcionales (p = 0.0068), de modo que fue necesario realizar análisis por separado para distintos períodos.

Se comprobó una reducción significativa en la incidencia del criterio principal de valoración en el grupo de pacientes asignados a tratamiento de erradicación en el transcurso de los primeros 2.5 años de seguimiento, en comparación con el grupo control (6 episodios de sangrado, adjudicados por el comité independiente), con índice de 0.92 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.41 a 2.04) por cada 1000 persona-años, en comparación con 17 episodios, índice de 2.61 (IC 95%: 1.62 a 4.19) por cada 1000 persona-años; hazard ratio [HR] de 0.35 [IC 95%: 0.14 a 0.89; p = 0.028). La ventaja se mantuvo significativa después del ajuste por el riesgo competitivo de mortalidad (p = 0.028); sin embargo, desapareció en el transcurso del seguimiento más prolongado (HR de 1.31; IC 95%: 0.55 a 3.11, en el período más allá de los primeros 2.5 años; p = 0.54).

Conclusión

Según los resultados del presente estudio, el tratamiento de erradicación de H. pylori conferiría protección contra el sangrado asociado con enfermedad péptica ulcerosa inducido por aspirina, aunque los beneficios no persistirían en el largo plazo.