Introducción

Los trastornos gastrointestinales funcionales son afecciones caracterizadas por síntomas gastrointestinales persistentes y recurrentes. Los principales trastornos intestinales funcionales que se reconocen por la presencia de diarrea son el síndrome de intestino irritable con diarrea (SII-D) y la diarrea funcional (DF). Estos se diferencian en la presencia y frecuencia de dolor abdominal. Sin embargo, no es sencillo distinguir el SII-D de la DF. Además, aún existen incertidumbres con respecto al diagnóstico y abordaje de esta afecciones prevalentes.

La presente directriz de la United European Gastroenterology (UEG) y la European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) aborda el diagnóstico y el tratamiento del SII-D y la DF.

Métodos

Un grupo de 30 expertos en gastroenterología, práctica general y motilidad gastrointestinal de la UEG y la ESNM conformó un comité que, mediante el proceso Delphi, elaboró declaraciones consensuadas sobre diferentes aspectos de los trastornos intestinales funcionales con diarrea. Se identificaron 31 preguntas clínicas que fueron respondidas mediante el proceso de paciente, intervención, control y resultado (PICO). Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía para cada pregunta, utilizando las bases de datos Medline, Embase y Cochrane Library hasta el 30 de diciembre de 2020. La calidad de las pruebas se evaluó mediante en enfoque Grading of Rrecommendations, Assessment, Development, and Evaluation. Las recomendaciones también se basaron en factores, como las consecuencias deseables e indeseables de las estrategias de abordaje alternativas, la variabilidad en los valores y preferencias, y el uso de los recursos, incluidos los costos. Se consideró que se había llegado a un consenso cuando se alcanzó > 80% de acuerdo para las declaraciones y recomendaciones. Las recomendaciones se separaron en dos secciones (diagnóstico y tratamiento).

Resultados

Sección diagnóstico

El comité de expertos reconoce al SII-D y a la DF como dos afecciones potencialmente superpuestas. Algunos estudios indican que los síntomas gastrointestinales y psicológicos de estas afecciones suelen estar superpuestos entre sí. Además, se ha observado que el SII-D es más frecuente en mujeres y en personas jóvenes que la DF. Los autores concluyeron que estas entidades parecen existir en un continuo.

Para el diagnóstico de SII-D y DF se recomienda un enfoque basado en los síntomas, en comparación con una estrategia diagnóstica de exclusión, pero es obligatoria una evaluación diagnóstica mínima debido a la cantidad de afecciones que causan diarrea crónica. En la mayoría de los pacientes se debe considerar un hemograma completo de rutina, proteína C-reactiva, electrolitos, pruebas de función tiroidea y calprotectina fecal. La presencia de características de alarma debe impulsar una investigación adicional. Para pacientes con síntomas persistentes, se pueden considerar análisis de heces, colonoscopia y pruebas de aliento.

Se reconoce que existe una relación entre el SII-D y los factores psicosociales, pero se cuenta con pocos datos sobre las características psicológicas de los pacientes con DF. Las dos variables más importantes asociadas con la gravedad del SII son el catastrofismo y la somatización, las cuales permiten explicar las manifestaciones extraintestinales. Se ha observado que la diarrea se vincula con la depresión.

El comité recomienda interrogar a todos los pacientes con diarrea crónica sobre la incontinencia fecal, utilizando una la redacción adecuada sobre el síntoma. Esto es clave para identificar la incontinencia fecal, ya que los pacientes con diarrea crónica pueden no informar este síntoma por vergüenza y miedo.

El comité de expertos se manifiesta a favor de realizar análisis de sangre en pacientes con sospecha de SII-D o DF en ausencia de características de alarma, incluido un hemograma completo, proteína C-reactiva y pruebas serológicas, para descartar enfermedad celíaca.

Se recomienda la prueba de anticuerpos asociados con enfermedad celíaca en pacientes con sospecha de SII-D o DF para excluir la enfermedad celíaca. En los casos de serología positiva en pacientes adultos, se debe realizar endoscopia digestiva con biopsias duodenales.

No se recomienda el uso de pruebas de heces de rutina para patógenos entéricos en todos los pacientes con SII-D o DF. Estas se deben considerar en sujetos con diarrea crónica que viven o han viajado a países en desarrollo, y en individuos con factores de riesgo de giardiasis.

El comité recomienda la evaluación de calprotectina fecal en pacientes con sospecha de SII-D o DF para excluir la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal. Los sujetos con calprotectina positiva tienen seis veces más probabilidades de presentar enfermedad inflamatoria intestinal.

La colonoscopia se recomienda en pacientes con sospecha de SII-D o DF mayores de 50 años, según los programas de detección de cáncer colorrectal, y en aquellos con características de alarma. Esta permite excluir enfermedades gastrointestinales orgánicas.

Se recomienda tomar biopsias de la mucosa del colon derecho e izquierdo en todos los pacientes que se someten a una colonoscopia por sospecha de SII-D o DF para descartar colitis microscópica. Esta es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica, caracterizada por una apariencia endoscópica normal o casi normal del colon, y presencia de diarrea crónica acuosa, no sanguinolenta.

El uso de endoscopia con cápsula de video se recomienda en pacientes con sospecha de SII-D o DF que tienen síntomas persistentemente graves o agravantes, o que presentan síntomas refractarios a la terapia médica estándar, pero no de forma rutinaria.

El uso de enteroscopia asistida por dispositivo en pacientes con sospecha de SII-D o DF está reservado para lesiones específicas identificadas mediante imágenes del intestino delgado o endoscopia con cápsula de video, que requieren una intervención diagnóstica o terapéutica endoscópica adicional.

No se recomiendan las pruebas de tránsito intestinal en pacientes con sospecha de SII-D o DF. Estas solo están indicadas en individuos en los que se sospecha de trastornos de la motilidad intestinal como causa de la diarrea.

Tampoco se recomienda el uso de pruebas de aliento en sujetos con sospecha de SII-D o DF para identificar la malabsorción de carbohidratos.

El comité de expertos recomienda considerar el diagnóstico de diarrea por ácidos biliares y pruebas con biomarcadores si están disponibles, o, de lo cntrario, una prueba de tratamiento, en todos los pacientes con diarrea crónica inexplicable. Las recolecciones fecales de ácidos biliares totales o primarios también parecen ser útiles en estos casos.

No se recomiendan las pruebas diagnósticas de rutina para sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en todos los pacientes con sospecha de SII-D o DF, ya que tienen especificidad y sensibilidad bajas. Dichas pruebas deben considerarse en casos seleccionados con fuerte sospecha clínica basada en la presencia de afecciones predisponentes (enfermedades de la motilidad gastrointestinal, anormalidades anatómicas, hipoclorhidria, inmunodeficiencia, signos de malabsorción).

Tampoco se recomienda la prueba de microbiota en pacientes con SII-D o DF, ya que, en esta etapa, la relevancia clínica de las alteraciones en la composición y función de la microbiota intestinal sigue sin estar clara.

Sección tratamiento

Se recomienda el uso de agentes antiespasmódicos como el aceite de menta, la mebeverina, el bromuro de otilonio, el butilbromuro de hioscina, el bromuro de pinaverio y el citrato de alverina en pacientes con SII-D, pero no hay datos para la DF.

El comité de expertos recomienda el tratamiento antidiarreico con loperamida en pacientes con SII-D o DF. Se debe tener cierta precaución en el uso de loperamida en dosis altas, ya que puede inducir estreñimiento, dolor abdominal y prolongación del intervalo QTc.

Se recomienda el uso de rifaximina en pacientes con SII-D, aunque el beneficio terapéutico sobre el placebo podría ser limitado. Hay pruebas limitadas de la eficacia de la rifaximina en el tratamiento de la DF. Este fármaco tiene efectos antibióticos, eubióticos y antiinflamatorios.

El comité de expertos se manifiesta a favor del uso de probióticos en pacientes con SII-D, ya que pueden aliviar los síntomas generales y la diarrea, pero no hay pruebas para la DF.

No se recomienda el uso de mesalazina en individuos con SII-D o DF ya que demostró no ser superior al placebo para aliviar los síntomas.

El uso de secuestrantes de ácidos biliares, como colestiramina, colestipol y colesevelam, está recomendado en pacientes con diarrea de ácidos biliares comprobada. Si no se dispone de pruebas, se debe considerar efectuar una con un secuestrante de ácidos biliares en sujetos con diarrea crónica persistente e inexplicable.

El uso a corto plazo de una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por su sigla en iglés) se recomienda en pacientes con SII-D cuando otras medidas han fallado, pero no hay pruebas para la DF. La dieta baja en FODMAP usada a largo plazo puede tener consecuencias negativas. Además, la complejidad de la dieta requiere la participación de dietistas experimentados.

No se recomienda indicar una dieta libre de gluten para pacientes con SII-D, pero no hay pruebas para la DF. El efecto de la restricción del gluten en el SII-D no está claro. Algunos estudios sugirieron que cualquier beneficio de una dieta sin gluten en el SII no está relacionado con el gluten en sí, sino con la disminución de los FODMAP.

El comité recomienda terapias psicológicas dirigidas al intestino como un tratamiento alternativo en pacientes con SII-D, pero no hay pruebas para la DF. El tipo y la duración de la terapia psicológica se basarán en la preferencia del paciente, el costo, la facilidad de uso y la presencia de contraindicaciones.

El trasplante de microbiota fecal no está recomendado en pacientes con SII-D o DF ya que no se ha comprobado su eficacia.

Se recomienda el uso de eluxadolina para el tratamiento de pacientes con SII-D, pero no hay pruebas para la DF. Este medicamente ha demostrado ser eficaz para tratar los síntomas del SII-D. Los eventos adversos más frecuentes con eluxadolina son náuseas, estreñimiento y dolor abdominal.

El comité recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de pacientes con SII-D, pero no hay datos para la DF. Estos fármacos son eficaces para aliviar el dolor abdominal, pero tienen efecto antidiarreico limitado.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no están recomendados para el tratamiento de pacientes con SII-D y DF, ya que no se ha comprobado que alivien el dolor o la diarrea.

Se recomienda el uso de alosetrón, ondansetrón o ramosetrón en el tratamiento de pacientes con SII-D para aliviar los síntomas del SII, pero no hay datos para la DF. Estos fármacos han demostrado ser eficaces y seguros en sujetos con SII-D, y si bien no se han estudiado específicamente, también podrían ser útiles en individuos con DF.

Conclusiones

La aplicación de estas directrices consensuadas permitirá mejorar la identificación y el tratamiento de afecciones tan prevalentes y con un enorme impacto físico y mental como son el SII-D y la DF.