Introducción

Para la valoración de la eficacia los fármacos analgésicos, la remoción del tercer molar mandibular constituye un modelo adecuado. El daño quirúrgico de los tejidos blandos y particularmente el traumatismo del hueso mandibular se asocian con dolor moderado o intenso, que comienza después de la actividad de los anestésicos y que puede permanecer durante varios días.

Los fármacos más utilizados para el alivio del dolor en estos pacientes son los antiinflamatorios no esteroides (AINE); en estudios con pacientes con artrosis y con enfermos sometidos a procedimientos dentales, los AINE del grupo de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2 se asociaron con eficacia analgésica similar a la de los AINE no selectivos.

El etoricoxib es un AINE selectivo relativamente nuevo, evaluado en diversos estudios clínicos con pacientes sometidos a extracción del tercer molar mandibular, como fármaco para el alivio del dolor posquirúrgico. En estos ensayos, el etoricoxib se asoció con eficacia analgésica similar a la de los AINE no selectivos. En un metanálisis reciente se refirieron efectos analgésicos similares para los inhibidores selectivos de la COX-2 y el ibuprofeno, en pacientes sometidos a remoción del tercer molar.

Sin embargo, los efectos analgésicos del etoricoxib, luego de este procedimiento odontológico, no han sido analizados. En el metanálisis mencionado se incluyó un número reducido de estudios clínicos en los cuales se compararon la eficacia y la tolerabilidad el etoricoxib, respecto del ibuprofeno, en los procedimientos odontológicos.

Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue evaluar los efectos analgésicos del etoricoxib respecto de otros AINE en estudios con pacientes sometidos a procedimientos dentarios.

Métodos

Los artículos se identificaron mediante búsquedas en PubMed y Google Scholar. Se seleccionaron estudios realizados con etoricoxib, ibuprofeno, naproxeno, diclofenac o ketorolac, publicados solo en español o inglés, hasta julio de 2020. Se aplicó la metodología Population, Interventions, Control, and Outcome (PICO). La población estuvo integrada por pacientes sometidos a remoción del tercer molar, en tanto que la intervención fue la administración de etoricoxib; en el grupo control se incluyeron pacientes tratados con inhibidores no selectivos de la COX-2, mientras que las variables de evolución clínica consistieron en el uso total de medicación analgésica de rescate, el número de pacientes que requirió analgesia de rescate, la intensidad del dolor valorada con escalas visuales analógicas (EVA) y la valoración global del tratamiento. El riesgo de sesgo se determinó con el método Cochrane. Se tuvieron en cuenta el diseño del estudio, los grupos de tratamiento, el tamaño de las muestras, el consumo de medicación analgésica de rescate y la evaluación global del tratamiento. Se aplicaron métodos de varianza inversa para la estimación de las diferencias promedio estandarizadas de los datos numéricos; los datos dicotómicos se analizaron con prueba de Mantel-Haenszel y con odds ratio (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los valores de p ≤ 0.05 o los OR > 1 se consideraron estadísticamente significativos

Resultados

Se identificaron 149 estudios; no se incluyeron investigaciones realizadas con pacientes tratados con etoricoxib en endodoncia o periodoncia, como tampoco los trabajos en los cuales se compararon los efectos del etoricoxib respecto de otros fármacos analgésicos, no AINE. Un total de 11 estudios reunieron los criterios de la estrategia PICO y 8 reunieron los criterios de calidad metodológica según el sistema Cochrane Collaboration, de modo que fueron incluidos en el análisis cualitativo. Sin embargo, solo 6 estudios fueron aptos para el análisis cuantitativo.

Análisis cualitativo

El etoricoxib se comparó con ibuprofeno en 6 estudios, con diclofenac en un ensayo y con naproxeno en otro trabajo. En todos los estudios se incluyó la dosis de etoricoxib de 120 mg (rango de dosis de entre 60 y 240 mg). En la mayoría de los estudios se utilizó una dosis única de etoricoxib y se aplicó un abordaje de analgesia posoperatoria. En el análisis cualitativo, el etoricoxib se asoció con mejor actividad analgésica que el ibuprofeno (2 estudios clínicos) y el diclofenac (1 ensayo clínico).

En 3 de 8 estudios se refirió una eficacia analgésica similar para el etoricoxib y los AINE no selectivos (2 estudios de comparación con ibuprofeno y 1 trabajo comparativo con naproxeno).

Análisis cuantitativo: eficacia analgésica

La utilización total de medicación analgésica de rescate fue referida en un estudio (diferencia promedio de -0.44; IC 95%: -1.38 a 0.5; p = 0.36). El número de pacientes que requirió analgesia de rescate se refirió en 5 trabajos; se observó una reducción en el número de individuos que necesitaron analgesia de rescate en el grupo de etoricoxib, respecto de los AINE convencionales (p = 0.0004).

Asimismo, el número de pacientes que utilizaron analgesia de rescate fue más bajo en el grupo de etoricoxib, en comparación con ibuprofeno en dosis de 400 mg (p = 0.00001). La evaluación global sugirió una tendencia a favor del etoricoxib, aunque sin significación estadística.

Efectos adversos

Seis estudios aportaron datos para este criterio de valoración. El análisis no mostró diferencias significativas entre el tratamiento con etoricoxib y con AINE.

Conclusión

El presente fue el primer metanálisis en el cual se evaluó la eficacia analgésica del etoricoxib, respecto de AINE no selectivos, luego de la extracción del tercer molar. El hallazgo más importante fue el número más bajo de pacientes con necesidad de analgesia de rescate en el grupo de etoricoxib, en comparación con el grupo de AINE. Cabe destacar que la mayoría de los indicadores de eficacia analgésica fueron dicotómicos, de modo que la valoración de la eficacia sería apropiada. Para la información acerca del consumo total de analgesia de rescate, el número de pacientes con necesidad de analgesia de rescate, la valoración global de los tratamientos y los efectos adversos solo se consideraron los estudios de buena calidad metodológica.

En un metanálisis previo se realizó una evaluación global del alivio total del dolor, del consumo de medicación analgésica y de los efectos adversos de los inhibidores selectivos de la COX-2, respecto del ibuprofeno, luego de la extracción del tercer molar; sin embargo, para el análisis cualitativo solo se incluyeron 3 estudios, y para el metanálisis, solo 2. Los autores concluyeron que los coxibs (o inhibidores selectivos de la COX-2) tienen eficacia analgésica similar a la del ibuprofeno; sin embargo, la eficacia de cada uno de estos fármacos por separado no pudo ser evaluada. En el presente metanálisis se comprobó que el etoricoxib se asocia con menor número de pacientes con necesidad de analgesia de rescate.

La eficacia clínica del etoricoxib para el alivio del dolor posoperatorio podría explicarse por la capacidad de inhibición de la COX-2; los estudios in vitro con sangre entera describieron el cociente de selectividad para la COX-2 (IC₅₀ = COX-1/COX-2) para el etoricoxib y otros AINE: etoricoxib = 106, valdecoxib = 30, celecoxib = 7.6, nimesulida = 7.3, ibuprofeno = 0.2, diclofenac = 3, meloxicam = 2, piroxicam = 0.08 e indometacina = 0.4. Asimismo, los resultados de los estudios con animales confirmaron la superioridad analgésica del etoricoxib en comparación con otros AINE y otros inhibidores selectivos de la COX-2.

En un estudio previo se refirió menor frecuencia de náuseas y vómitos en relación con el uso de inhibidores selectivos de la COX-2, respecto del ibuprofeno, de modo que los primeros serían los fármacos preferidos para ser usados en pacientes con antecedentes gastrointestinales. En otro trabajo se refirió mejor tolerabilidad gastrointestinal para el etoricoxib, respecto del diclofenac, en pacientes con artrosis. En un ensayo se evaluaron 17 estudios clínicos, con la finalidad de analizar la seguridad cardiovascular del etoricoxib; no se encontró evidencia que sugiera que el etoricoxib se asocie con riesgo aumentado de efectos adversos cardiovasculares graves, respecto de placebo.

En una investigación se analizó el riesgo de eventos renales (edemas periféricos, hipertensión arterial y disfunción renal) en 15 estudios con etoricoxib. No se encontró riesgo aumentado de complicaciones renales, en relación con el uso de etoricoxib.

En el presente metanálisis no se observaron diferencias significativas entre el etoricoxib y el ibuprofeno para los efectos adversos leves, como las náuseas, los vómitos, los mareos y las cefaleas.

La aplicación de las pautas PRISMA, la consideración de estudios de buena calidad metodológica, y el tamaño amplio de la muestra son las principales ventajas del presente metanálisis.

En conclusión, los resultados en conjunto sugieren que el etoricoxib reduce significativamente el número de pacientes con necesidad de analgesia de rescate, respecto del tratamiento con AINE no selectivos, luego de la extracción del tercer molar. El perfil de seguridad para el etoricoxib y los AINE tradicionales fue similar.