Introducción

Se debate el beneficio de las estrategias de oxigenación y dexametasona en dosis altas frente al estándar de atención para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (IRHA) grave causada por neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés).

El objetivo de la presente investigación fue evaluar el beneficio de la dexametasona en dosis altas en comparación con el tratamiento estándar de dexametasona, y evaluar el beneficio del oxígeno nasal de alto flujo o la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) en comparación con el tratamiento estándar de apoyo con oxígeno en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con IRHA por COVID-19.

Métodos

El presente ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y multicéntrico se llevó a cabo en 19 unidades de cuidados intensivos (UCI) en Francia desde abril de 2020 hasta enero de 2021. Los pacientes elegibles eran adultos ingresados de forma consecutiva en la UCI con IRHA por COVID-19. La aleatorización utilizó un diseño factorial 2 × 3 para las estrategias de dexametasona y oxigenación; los pacientes que no eran elegibles para al menos una estrategia de oxigenación o que ya recibían ventilación mecánica invasiva (VMI) solo fueron aleatorizados para recibir dexametasona. Los principales criterios de exclusión fueron la decisión de limitar el tratamiento de soporte vital, la terapia con corticoides de 0.5 mg/kg/día o más del equivalente de prednisona durante 3 semanas o más; infección bacteriana, fúngica o parasitaria activa no tratada; e hipersensibilidad a la dexametasona. Todos los pacientes fueron seguidos durante 60 días. Los datos se analizaron del 26 de mayo al 31 de julio de 2021. Los pacientes recibieron dexametasona estándar (fosfato de dexametasona 6 mg/día durante 10 días [o placebo antes de la comunicación de los resultados del ensayo RECOVERY]) o dexametasona en dosis altas (fosfato de dexametasona 20 mg/día los días 1 a 5 y posteriormente 10 mg/día los días 6 a 10). Los sujetos que no requerían VMI fueron aleatorizados adicionalmente a oxígeno nasal de alto flujo, CPAP o tratamiento estándar de apoyo con oxígeno. Los criterios de valoración principales fueron el tiempo hasta la mortalidad por todas las causas, evaluado en el día 60, para las intervenciones de dexametasona, y el tiempo hasta el requerimiento de VMI, evaluado en el día 28, para las intervenciones de oxigenación. Además, se valoró la infección asociada a la atención sanitaria en el día 28, el número de días vivos sin VMI en el día 28 y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. Las diferencias entre los grupos de intervención se calcularon mediante modelos de Cox proporcionales y se expresaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Todos los análisis se basaron en el principio de intención de tratar. Las curvas de supervivencia se estimaron en cada grupo de aleatorización mediante el método de Kaplan-Meier y, posteriormente, se compararon mediante la prueba de rango logarítmico.

Resultados

Entre 841 pacientes examinados, 546 pacientes (mediana de edad de 67.4 años; 414 [75.8%] varones) fueron aleatorizados entre dexametasona estándar (276 pacientes, incluidos 37 pacientes que recibieron placebo) o dexametasona en dosis altas (270 pacientes). De estos, 333 pacientes fueron aleatorizados entre tratamiento estándar de apoyo con oxígeno (109 pacientes, incluidos 56 que recibieron dexametasona estándar), CPAP (109 pacientes, incluidos 57 que recibieron dexametasona estándar) u oxígeno nasal de alto flujo (115 pacientes, incluidos 56 que recibieron dexametasona estándar). La falta de adhesión al suministro de oxigenación varió del 0.3% al 27% entre los centros. Un total de 43 pacientes (7.9%) fueron dados de alta del hospital antes de los 60 días de seguimiento (población VMI: 13 pacientes; población sin VMI: 30 pacientes).

Se administró fosfato de dexametasona durante una mediana de 9 días en ambos grupos de intervenciones de dexametasona. No hubo diferencia en la mortalidad a los 60 días entre los grupos de dexametasona estándar y de dosis alta (CR: 0.96, IC 95%: 0.69 a 1.33; p = 0.79). No se observó una interacción significativa con los estratos de aleatorización en el riesgo de muerte. El análisis de la población tratada no afectó notablemente los resultados (CR: 0.95, IC 95%: 0.69 a 1.32; p = 0.77).

No hubo diferencias significativas para la incidencia acumulada de los criterios de VMI en el día 28 entre los grupos de soporte de oxígeno (tratamiento estándar de apoyo con oxígeno frente a CPAP: CR: 1.08, IC 95%: 0.71 a 1.63; tratamiento estándar de apoyo con oxígeno frente a oxígeno nasal de alto flujo: CR: 1.04, IC 95%: 0.69 a 1.55) o mortalidad a los 60 días (tratamiento estándar de apoyo con oxígeno frente a CPAP: CR: 0.97, IC 95%: 0.58 a 1.61; tratamiento estándar de apoyo con oxígeno frente a oxígeno nasal de alto flujo: CR: 0.89, IC 95%: 0.53 a 1.47). Las interacciones entre las intervenciones no fueron significativas.

Conclusiones 

En el presente ensayo clínico aleatorizado entre pacientes de la UCI con IRHA relacionada con COVID-19, la dexametasona en dosis altas no mejoró significativamente la supervivencia a los 60 días. Las estrategias de oxigenación en pacientes que inicialmente no recibían VMI no modificaron significativamente el riesgo de requerimiento de VMI a los 28 días.