El bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), una enzima importante para la degradación de la bradiquinina en sus metabolitos, participa en el angioedema mediado por bradiquinina. El SARS-CoV-2, el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), ingresa a las células del organismo por medio de la unión a la ECA2.

En teoría, la unión de SARS-CoV-2 y ECA2 se asocia con expresión reducida de la ECA, de modo que se comprometería la degradación de la bradiquinina, con concentración aumentada de esta en el espacio extracelular. Por lo tanto, se generó preocupación por la posibilidad de que estos fenómenos sean desencadenantes de episodios agudos de angioedema, inducidos por bradiquinina, en pacientes con angioedema hereditario (AEH).

El AEH es una enfermedad genética infrecuente, potencialmente fatal, caracterizada por episodios transitorios y recurrentes de edema en el tejido subcutáneo o la submucosa, con afectación predominante de la piel, el tracto gastrointestinal y las vías aéreas superiores.

El AEH se divide en tres formas en función de los niveles y la función de C1 inhibidor. El AEH de tipo I (AEH I) o de tipo II se asocia con deficiencia de C1-inhibidor, en tanto que el tercer tipo se caracteriza por la presencia de niveles y función normales de C1-inhibidor. En todas las formas, los episodios de edema se atribuyen al aumento brusco y localizado de la permeabilidad vascular, mediada por bradiquinina. Las infecciones son algunos de los desencadenantes de angioedema, de modo que surgió preocupación por el posible papel de la infección por SARS-CoV-2 como desencadenante de episodios agudos de angioedema, en pacientes con AEH.

El National Angioedema Reference Centre (CREAK) de Francia ha creado un registro de angioedema y COVID-19 con la finalidad de conocer los efectos de COVID-19 en pacientes con AEH. El objetivo fue reclutar todos los pacientes con AEH que presentaron infección aguda por SARS-CoV-2.

Los casos de COVID-19 se definieron en presencia de anticuerpos en sangre de tipo IgG, específicos contra el virus, o en pacientes con resultados positivos en la prueba de detección de ARN viral en muestras nasofaríngeas, en combinación con síntomas sugestivos de COVID-19, como tos, disnea, fiebre, mialgias o artralgias, anosmia, ageusia, fatiga, dolor abdominal y cefaleas.

A partir de los datos del registro, los autores analizaron de manera prospectiva 13 pacientes con AEH asistidos en 4 centros diferentes entre abril de 2020 y enero de 2021. Las variables continuas se compararon con pruebas no paramétricas de Mann-Whitney, en tanto que las variables categóricas se compararon con pruebas de chi cuadrada (cuando se analizaron más de 5 pacientes) o pruebas de McNemar Test.

La mayoría de los pacientes (8 de 13) eran mujeres, con mediana de edad de 37 años (26 a 85 años). Dos pacientes tenían antecedente de hipertensión arterial, uno presentaba diabetes y otro enfermo tenía obesidad.

Diez pacientes tenían diagnóstico de AEH tipo I, uno presentaba AEH tipo II y 2 tenían AEH con niveles normales de C1-inhibidor (un paciente tenía una mutación del plasminógeno y otro paciente presentaba deficiencia de factor XII).

El último episodio tuvo lugar a una mediana de 80 días antes de COVID-19 (entre 8 y 1753 días). Seis pacientes recibían terapia profiláctica con danazol o lanadelumab.

La infección por SARS-CoV-2 fue sintomática en todos los pacientes, con astenia (n: 6), tos (n: 8), disnea (n: 5), ageusia (n: 9), anosmia (n: 9), cefaleas (n: 5) y síntomas abdominales (n: 3).

Los dos pacientes de más edad (85 y 65 años) presentaron insuficiencia respiratoria hipoxémica grave y requirieron terapia con oxígeno. El paciente más joven requirió asistencia ventilatoria mecánica después de la intubación orotraqueal. Ambos enfermos se recuperaron después de 60 y 18 días de internación, respectivamente. No recibieron sistemáticamente terapia a demanda por el AEH después del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 con el objetivo de prevenir ataques.

Cuatro de 13 pacientes presentaron AEH durante la convalecencia de COVID-19, con una mediana de tiempo entre los primeros síntomas y el final del seguimiento de 90 días (entre 8 y 193 días). Estos pacientes presentaron menor control del AEH en comparación con los otros pacientes, con una mediana de ataques por mes de 14 (entre 4 y 36) y 2 (entre 0.2 y 12), respectivamente (p = 0.02). Todos presentaron ataques moderados, según los puntajes de las escalas visuales analógicas (mediana del número de ataques de 2.5 [entre 2 y 5]) durante la convalecencia. Los episodios agudos afectaron el rostro, el área abdominal y las extremidades. Todos los pacientes recibieron terapia a demanda: 3 fueron tratados con icatibant, un antagonista de los receptores de B2; la mediana de la duración de los episodios fue de 37.5 horas (entre 3 y 96 horas).

En conclusión, en la presente cohorte con 13 pacientes con AEH, solo el 31% de los enfermos presentó episodios agudos de angioedema durante la infección por SARS-CoV-2, en coincidencia con lo referido en un estudio previo. Los episodios de angioedema pueden aparecer durante la convalecencia de COVID-19 y son más comunes en pacientes con antecedente de ataques frecuentes. No obstante, se desconoce si los episodios agudos durante la convalecencia son específicamente desencadenados por la infección por SARS-CoV-2. El tamaño reducido de la muestra fue una limitación importante para tener en cuenta en el presente estudio. Incluso así, los datos sugieren que los pacientes con AEH con buen control de la enfermedad tienen riesgo reducido de presentar episodios agudos de angioedema.