Introducción

Estudios clínicos demostraron la eficacia de baricitinib y de dexametasona para el tratamiento de pacientes con COVID-19. En el presente ensayo clínico aleatorizado, controlado, a doble placebo y a doble ciego se evaluó la eficacia de la administración de baricitinib más remdesivir respecto de dexametasona más remdesivir para prevenir la progresión a la asistencia ventilatoria mecánica o la muerte en pacientes internados por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés).

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en 67 centros de los Estados Unidos (n = 60), Corea del Sur (n = 2), México (n = 2), Singapur (n = 2) y Japón (n = 1). Se analizaron pacientes de 18 años o más con COVID-19 que requerían terapia con oxígeno a bajo flujo (≤15 l/minuto), a flujo alto (> 15 l/minuto) o ventilación mecánica no invasiva. Los pacientes tenían infección confirmada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2).

Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a tratamiento combinado con baricitinib, remdesivir y placebo o a dexametasona, remdesivir y placebo. Los pacientes recibieron remdesivir (≤ 10 días) y baricitinib (o placebo oral) durante 14 días como máximo, o dexametasona (o placebo por vía intravenosa) durante 10 días como máximo.

El criterio principal de valoración fue la diferencia entre los grupos en la supervivencia sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica a los 29 días, en la población con intención de tratamiento modificada.

Los análisis de seguridad se realizaron en la población que recibió tratamiento, con al menos una dosis de la medicación asignada.

Resultados

Entre el 1° de diciembre de 2020 y el 13 de abril de 2021 se evaluaron 1047 pacientes con COVID-19; 1010 fueron reclutados para el estudio y asignados de manera aleatoria a tratamiento con baricitinib más remdesivir más placebo (n = 516; 51%) o a dexametasona más remdesivir más placebo (n = 494; 49%).

La edad promedio de los enfermos fue de 58.3 años y el 58% (n = 590) eran hombres. Un total de 588 (58%) de 1010 pacientes eran de raza blanca, 188 (19%) eran de raza negra, 70 (7%) eran de origen asiático, 18 (2%) eran americanos indígenas y 347 (34%) eran hispanos o latinos.

Los índices de supervivencia sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica a los 29 días fueron similares en los dos grupos, según las estimaciones de Kaplan-Meier (87%, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 83.7 a 89.6 en el grupo de baricitinib más remdesivir más placebo y de 87.6%, IC 95%: 84.2 a 90.3 en el grupo de dexametasona más remdesivir más placebo; diferencia de riesgo de 0.6, IC 95%: -3.6 a 4.8; p = 0.91).

Las probabilidades de mejoría del estado clínico en el grupo de dexametasona más remdesivir más placebo fueron comparables a las del grupo de tratamiento con baricitinib más remdesivir más placebo, de 1.01 (IC 95%: 0.80 a 1.27).

Se registró al menos un efecto adverso en 149 (30%) de 503 pacientes en el grupo de baricitinib más remdesivir más placebo y en 179 (37%) de 482 pacientes en el grupo de tratamiento con dexametasona más remdesivir más placebo (diferencia de riesgo de 7.5%, IC 95%: 1.6 a 13.3; p = 0.014).

Un 4% (21 de 503) de los pacientes en el grupo de baricitinib más remdesivir más placebo presentó al menos un efecto adverso relacionado con el tratamiento, en comparación con 10% (49 de 482) de los pacientes asignados a tratamiento con dexametasona más remdesivir más placebo (diferencia de riesgo de 6.0%, IC 95%: 2.8 a 9.3; p = 0.00041).

Se registraron efectos adversos graves o con riesgo de vida de grado 3 o 4 en 143 (28%) de 503 pacientes del grupo de baricitinib más remdesivir más placebo y en 174 (36%) de 482 pacientes en el grupo de dexametasona más remdesivir más placebo (diferencia de riesgo de 7.7%, IC 95%: 1.8 a 13.4; p = 0.012).

Conclusión

Los resultados del presente estudio, realizado con pacientes internados por COVID-19 con necesidad de tratamiento con oxígeno, indican que el tratamiento con baricitinib más remdesivir o con dexametasona más remdesivir se asocia con la misma evolución clínica, en términos de la supervivencia sin asistencia ventilatoria mecánica a los 29 días. Sin embargo, el tratamiento combinado con dexametasona se asoció con frecuencia significativamente más alta de efectos adversos, de efectos adversos relacionados con el tratamiento y de efectos adversos graves o potencialmente fatales. Por lo tanto, en este momento es posible una selección más individualizada de terapia inmunomoduladora, tendiendo en cuenta el perfil de seguridad, la facilidad de administración, el costo y las comorbilidades del enfermo.