Introducción

Hasta noviembre de 2020, la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), atribuible a coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) generó más de 50 millones de casos y más de 1.25 millones de muertes en todo el mundo.

Se estima que entre 15% y 30% de las infecciones por SARS-CoV-2 son graves, con necesidad de tratamiento con oxígeno, y que entre 5% y 15% de estos enfermos presentan COVID-19 crítica, de modo que requieren asistencia ventilatoria mecánica en unidades de cuidados intensivos (UCI).

En el contexto de la inflamación pulmonar grave, el compromiso de los sistemas pulmonares de defensa, la dependencia del ventilador y el tratamiento con agentes inmunosupresores, los pacientes con COVID-19 tienen riesgo aumentado de infecciones secundarias. Estudios recientes pusieron de manifiesto índices elevados de aspergilosis pulmonar asociada con COVID-19 (COVID-19 associated pulmonary aspergillosis [CAPA]). Según estudios realizados en Europa, la prevalencia estimada de CAPA es de entre 5% y 30% en los pacientes con COVID-19 grave.

Grupos de Europa han sugerido definiciones para casos probables de CAPA, en presencia de galactomanano (GM) en suero o en lavado broncoalveolar (LBA), aislamiento de especies de Aspergillus en LBA, resultados positivos en la reacción en cadena de la polimerasa para especies de Aspergillus en sangre o LBA o hallazgos en los estudios por imágenes compatibles con infección por hongos. Sin embargo, estas definiciones subestiman la carga de la enfermedad en aquellos centros en los cuales no se realiza broncoscopia de manera sistemática.

Algunas instituciones, especialmente en los Estados Unidos, aplican umbrales más bajos para los biomarcadores y utilizan métodos de rastreo con múltiples antígenos, incluidas pruebas para la detección de (1,3)-β-D-glucano.

Debido a la variabilidad diagnóstica y al uso clínico de la terapia empírica con antimicóticos, se requieren definiciones de la enfermedad con el uso de múltiples criterios diagnósticos. El objetivo del presente estudio fue describir los factores de riesgo, y la evolución clínica de pacientes adultos con CAPA mediante la aplicación de los algoritmos propuestos y de definiciones extendidas de la enfermedad, en una amplia cohorte de pacientes con COVID-19 grave asistidos en el Johns Hopkins Medicine (JHM) Health System.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica, internados en 1 de 5 hospitales del Johns Hopkins, entre marzo y agosto de 2020. La CAPA se definió con criterios clínicos integrados. Se aplicaron modelos de regresión de riesgos competitivos de Fine y Gray para el análisis de las variables clínicas. Mediante regresiones logísticas de efectos mixtos se compararon longitudinalmente los puntajes de gravedad.

Resultados

En la totalidad de la cohorte con 396 pacientes, 39 reunieron los criterios para CAPA. Respecto de los pacientes sin CAPA, aquellos con CAPA tuvieron con mayor frecuencia enfermedad pulmonar vascular subyacente (21.6% respecto de 41%, respectivamente; p = 0.01), enfermedad hepática (18.2% y 35.9%, en el mismo orden, p = 0.02), coagulopatías (33.1%, en comparación con 51.3%; p = 0.03), tumores sólidos (10.9%, respecto de 25.6%; p = 0.02) y mieloma múltiple (0.3% y 5.1%, en el mismo orden; p = 0.03). Además, durante la internación, la exposición a corticoides fue más frecuente en pacientes con CAPA (66.7%, en comparación con 42.6% entre los enfermos sin CAPA; p = 0.005); los pacientes con CAPA presentaron índices más bajos de masa corporal (mediana de 26.6, en comparación con mediana de 29.9 kg/m², en sujetos sin CAPA; p = 0.04).

Los pacientes con CAPA presentaron evolución clínica más desfavorable, según los puntajes de gravedad de la enfermedad, requirieron más tiempo para la mejoría (p < 0.001) y progresaron en gravedad casi dos veces más rápidamente que los enfermos sin CAPA (p < 0.001). Los pacientes con CAPA requirieron intubación durante el doble de tiempo, en comparación con los pacientes sin CAPA (p < 0.001) y permanecieron internados durante más tiempo (mediana de 41.1 días [rango intercuartílico de 20.5 a 72.4 días], en comparación con mediana de 18.5 días [rango intercuartílico de 10.7 a 31.8 días]; p < 0.001).

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la CAPA se asocia con evolución clínica desfavorable, de modo que las estrategias de prevención (rastreo y profilaxis) merecen especial atención.