Introducción 

La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es una característica clínica clave de la neumonitis por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). Al comienzo de la pandemia, las experiencias internacionales destacaron el riesgo potencial de que las unidades de cuidados intensivos (UCI) pudieran verse sobrepasadas y se observó una alta mortalidad en pacientes que requerían ventilación mecánica invasiva. Esto generó la necesidad urgente de salud pública de identificar estrategias para reducir la demanda de ventilación mecánica invasiva. Se ha recomendado la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) y el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO, por sus siglas en inglés) para tratar la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en pacientes con COVID-19. Sin embargo, existe incertidumbre con respecto a la eficacia y seguridad de estas estrategias respiratorias no invasivas.

El propósito de la presente investigación fue determinar si la CPAP o el HFNO, en comparación con la oxigenoterapia convencional, reducen el requerimiento de ventilación invasiva y la mortalidad dentro de los 30 días en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica. 

Métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, adaptable y de grupos paralelos con 1273 pacientes adultos hospitalizados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda relacionada con la COVID-19. El ensayo se llevó a cabo entre el 6 de abril de 2020 y el 3 de mayo de 2021 en 48 hospitales de cuidados intensivos en el Reino Unido y Jersey. El seguimiento final se produjo el 20 de junio de 2021. Los participantes se asignaron al azar para recibir CPAP (n = 380), HFNO (n = 418) u oxigenoterapia convencional (n = 475). La aleatorización se estratificó por centro hospitalario, sexo y edad. Los pacientes aleatorizados a CPAP o HFNO comenzaron el tratamiento lo antes posible. Los pacientes asignados al azar a la oxigenoterapia convencional recibieron oxígeno a través de una mascarilla facial estándar o una cánula nasal de bajo flujo. El criterio de valoración primario fue un compuesto de intubación traqueal y mortalidad dentro de los 30 días. Los criterios secundarios incluyeron la incidencia individual de intubación traqueal o mortalidad dentro de los 30 días, el tiempo hasta la intubación traqueal, la duración de la ventilación mecánica invasiva, el tiempo hasta la muerte, la mortalidad, el ingreso a la UCI, la duración de la estadía en la UCI, y la duración de la estadía en el hospital.

Resultados

El presente ensayo se detuvo prematuramente debido a la disminución del número de casos de COVID-19 en el Reino Unido y al final del período de reclutamiento financiado. De los 1273 pacientes asignados al azar (media de edad: 57.4 años, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 56.7 a 58.1; 66% varones; 65% de raza blanca), los datos del criterio de valoración primario estaban disponibles para 1260. Las características de los participantes eran similares al inicio. La intervención asignada fue recibida por el 91.6% (348/380) de los participantes en el grupo de CPAP, el 91.9% (384/418) en el grupo de HFNO y el 98.3% (467/475) en el grupo de oxigenoterapia convencional. Se produjo el cruce entre las intervenciones en el 17.1% de los participantes (15.3% en el grupo CPAP, 11.5% en el grupo HFNO y 23.6% en el grupo de oxigenoterapia convencional).

La necesidad de intubación traqueal o la mortalidad dentro de los 30 días fue significativamente menor con la CPAP (36.3%; 137 de 377 participantes) frente a la oxigenoterapia convencional (44.4%; 158 de 356 participantes) (diferencia absoluta: -8%; IC 95%: -15% a -1%, p = 0.03), pero no fue significativamente diferente con el HFNO (44.3%; 184 de 415 participantes) frente a oxigenoterapia convencional (45.1%; 166 de 368 participantes) (diferencia absoluta: -1%; IC 95%: -8% a 6%, p = 0.83).

Hubo una diferencia significativa en la incidencia individual de intubación traqueal dentro de los 30 días en el grupo de CPAP (33.4% frente a 41.3% en el grupo de terapia convencional; diferencia absoluta: -8%; IC 95%: -15% a -1%). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa para la incidencia individual de mortalidad dentro de los 30 días en el grupo de CPAP (16.7% frente a 19.2% en el grupo de terapia convencional; diferencia absoluta: -3%; IC 95%: -8% a 3%). En comparación con la oxigenoterapia convencional, ni la CPAP ni la HFNO redujeron significativamente la mortalidad en la UCI o en el hospital. Sí se observó una derivación a UCI significativamente menor en el grupo con CPAP respecto del que recibió oxigenoterapia convencional, así como un mayor tiempo hasta la intubación traqueal. 

Los eventos adversos se produjeron en el 34.2% (130/380) de los participantes en el grupo de CPAP, el 20.6% (86/418) en el grupo de HFNO y el 13.9% (66/475) en el grupo de oxigenoterapia convencional. Ocho participantes experimentaron eventos adversos graves (siete en el grupo de CPAP y uno en el grupo de oxigenoterapia convencional).

Conclusiones

Entre los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a la COVID-19, la estrategia inicial de CPAP redujo significativamente el riesgo de intubación traqueal o mortalidad en comparación con la oxigenoterapia convencional, pero no hubo una diferencia significativa entre la estrategia inicial de HFNO en comparación con oxigenoterapia convencional. Es posible que el presente estudio no haya tenido el poder estadístico suficiente para la comparación de la HFNO frente a la oxigenoterapia convencional, y se debe considerar la finalización temprana del estudio y el cruce entre los grupos al interpretar los hallazgos.