Introducción 

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo de etiología compleja y multifactorial que afecta al 1% de la población mayor de 60 años. Se han identificado vínculos genéticos como factores de riesgo para la aparición de la EP. Además, algunos estudios sugieren que existe una asociación entre la infección viral y esta enfermedad.

El objetivo del presente estudio fue describir tres casos de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) que presentaron parkinsonismo y respondieron a levodopa.

Caso 1

Paciente varón de 72 años, sin comorbilidades previas, que consulta por fiebre, escalofríos, tos y disnea de cuatro días de evolución. Se le diagnosticó COVID-19 mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y se trató con dexametasona, remdesivir y heparina durante cinco días. El paciente presentó lesión renal aguda y fue trasladado a un centro de atención terciaria. En el momento del ingreso, la temperatura era de 96.5 grados F, el pulso era de 91 por minuto, la presión arterial de 130/70 mm Hg y la saturación de oxígeno era del 98%. Además, presentaba celulitis del miembro superior izquierdo. Su recuento total de leucocitos era elevado, con 85.9% de neutrófilos y 7.5% de linfocitos; los niveles de urea sérica, creatinina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, proteína C-reactiva, ferritina sérica, dímero D, lactato deshidrogenasa y glucemia eran elevados. La eritrosedimentación fue de 52 mm en la primera hora. El Doppler venoso del miembro superior izquierdo reveló tromboflebitis superficial de la vena basílica. Fue tratado con antibióticos, metilprednisolona, heparina e insulina. El día 5 de hospitalización, su hijo notó que tenía episodios de congelación en el baño, le costaba movilizarlo y también tuvo tres episodios de caídas. En el examen, se encontró que tenía hipotensión ortostática, pérdida del olfato, rigidez en rueda dentada, inestabilidad postural y bradicinesia. Se le aconsejó reposo en cama hasta la completa recuperación de la enfermedad aguda, y se continuó con el tratamiento. El recuento total de leucocitos se normalizó y los marcadores inflamatorios disminuyeron, pero la rigidez, la inestabilidad postural y la bradicinesia persistieron a pesar de la resolución de la enfermedad aguda. Se consideró el diagnóstico de parkinsonismo basado en las características clínicas. La hipotensión postural se trató con aumento de la ingesta de líquidos y sal y medias de compresión, y comenzó con levodopa 110 mg, media tableta cuatro veces al día. Con estas medidas, los síntomas disminuyeron. No tuvo caídas, disminuyó la rigidez y aumentó la velocidad de la marcha. A los cuatro meses, los síntomas habían desaparecido por completo y el paciente realizaba actividades de la vida diaria de forma independiente.

Caso 2

Sujeto varón de 66 años con tos, ronquera de dos semanas de evolución y un episodio de convulsión tónico-clónica generalizada. Presentaba antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial y trastorno convulsivo controlado con medicamentos. En el examen, el pulso era de 96/min y la presión arterial de 90/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria era de 28 por minuto y la saturación de oxígeno, del 90%. El examen respiratorio reveló crepitaciones basales bilaterales. La prueba de PRC dio positivo para COVID-19. El paciente fue reanimado con oxígeno a través de mascarilla facial, solución salina normal intravenosa en la sala de emergencias y trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Sus niveles de hemoglobina eran de 13.1 g/dl, el recuento total de leucocitos era de 7820/µl y presentaba niveles elevados de urea, proteína C-reactiva, dímero D y lactato deshidrogenasa. Se inició tratamiento con dexametasona y anticoagulantes. Después de una semana, hubo una mejoría en los parámetros vitales y de laboratorio, pero clínicamente no hubo mejoría. El paciente permaneció inmóvil y mudo. El examen reveló rigidez en las extremidades superiores e inferiores derechas, con bradicinesia grave. La resonancia magnética cerebral demostró cambios relacionados con la edad, como atrofia cerebral, y cambios en los vasos pequeños e hiperintensidades de la materia blanca. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue negativo para bacilos acidorresistentes, negativo en tinta china para Cryptococcus neoformans y negativo para citología maligna. Se le admisnitró levodopa-carbidopa, después de lo cual la movilidad y el habla mejoraron. Después de un mes, con levodopa y rehabilitación física, el paciente podía moverse y completamente independiente para realizar las actividades de la vida diaria.

Caso 3

Varón de 74 años con antecedentes de COVID-19 que se presenta con una disminución de la movilidad que presentó durante la hospitalización anterior. Durante su internación previa sus valores de hemoglobina eran de 14.2 g/dl, y presentó niveles elevados de leucocitos totales, urea, creatinina y proteína C-reactiva. La tomografía computarizada de tórax reveló opacidades en vidrio esmerilado centrales y periféricas en campos pulmonares bilaterales, predominantemente en los lóbulos inferiores, con consolidación del lóbulo inferior izquierdo, con un puntaje de gravedad de 13/25. La enfermedad respiratoria aguda y su lesión renal aguda se resolvieron, pero permaneció inmóvil. En el examen estaba afebril y presentaba rigidez, inestabilidad postural y enlentecimiento motor. El análisis de sangre reveló que los niveles de hemoglobina, el recuento total de leucocitos y la proteína C-reactiva estaban dentro de parámetros normales. La resonancia magnética cerebral reveló cambios isquémicos en la sustancia blanca periventricular. El análisis de líquido cefalorraquídeo no mostró crecimiento de microorganismos ni alteraciones bioquímicas. Por persistencia del parkinsonismo, se inició tratamiento con levodopa-carbidopa y se continuó con fisioterapia. Esto dio como resultado una disminución de la rigidez y mejora de la movilidad, el habla y la deglución. A los seis meses de seguimiento, el paciente podía caminar de forma independiente.

Discusión

Los síntomas parkinsonianos son similares a los de la EP y se los ha asociado con infecciones bacterianas y virales, aunque todavía no se ha establecido la causalidad. Se ha observado parkinsonismo en pacientes infectados por el virus de la influenza que presentan encefalitis letárgica y parkinsonismo posencefalítico. Se sabe que la COVID-19 afecta el sistema nervioso central, independientemente de la gravedad de la enfermedad respiratoria. Las células gliales y las neuronas en el cerebro son objetivos potenciales del virus que causa la COVID-19. La manifestación neurológica más frecuente en pacientes con COVID-19 fue el dolor de cabeza. Algunos estudios indican que el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) demuestra neurotropismo, y que ingresaría al cerebro a través del bulbo olfatorio y se propagaría de manera transneuronal a zonas relacionadas en el cerebro. Además de la lesión directa del cerebro, la posible fisiopatología del parkinsonismo posinfeccioso incluye la neuroinflamación, el daño estructural y funcional de los ganglios basales y el desenmascaramiento de la EP presintomática subyacente, entre otros. Se han notificado pocos casos de parkinsonismo relacionados con la COVID-19. Los pacientes del presente informe de casos eran adultos mayores, con dos de ellos mayores de 70 años. La duración entre el primer síntoma de COVID-19 y las características del parkinsonismo varió de 14 días a 3 semanas, y los síntomas incluyeron temblores, rigidez, bradicinesia y mutismo acinético. Los tres casos respondieron al tratamiento con levodopa-carbidopa. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de parkinsonismo o de EP secundaria antes de manifestar COVID-19. Los resultados del presente informe sugieren un posible vínculo entre los síntomas de parkinsonismo y la COVID-19.

Conclusiones

Es fundamental resaltar y reconocer las manifestaciones neurológicas de la COVID-19, ya que a menudo pasan desapercibidas. En los tres casos descritos en el presente informe, los pacientes no tenían ningún síntoma de parkinsonismo antes de la aparición de la COVID-19, y todos respondieron a la levodopa. Esto sugiere que el parkinsonismo podría ser una de las secuelas de la COVID-19, por lo que los médicos deben ser conscientes de esta entidad, ya que el inicio oportuno de la terapia alivia los síntomas y mejora la calidad de vida del paciente.