Desde que se declaró la pandemia en marzo de 2020, aproximadamente cinco millones de personas han muerto a causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19); sin embargo, según estudios realizados hasta el momento, se ha estimado que el número real de estas muertes es hasta 3-4 veces mayor. El estudio Environmental Health Perspectives realiza un análisis meticuloso de una cohorte en España, sin las limitantes que se presentaron en investigaciones anteriores. Una de las principales ventajas de este estudio es que para la identificación del coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) se utilizó la detección de anticuerpos. Los autores encontraron que las concentraciones de contaminación del aire residencial estimadas para 2018-2019 no estaban significativamente asociadas con las infecciones por COVID-19, con cocientes de riesgo (RR) de 1.07 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.97 a 1.18] para el dióxido de nitrógeno (NO₂) y RR de 1.04 (IC 95%: 0.94 a 1.14) para el material particulado (PM), con un diámetro aerodinámico ≤ 2.5 µm (PM_2.5)] por rango intercuartílico (RIC). En cambio, hallaron asociaciones significativas con la extensión de la COVID-19 basada en las hospitalizaciones y la sintomatología referida por los pacientes, con RR ajustados por RIC de 1.14 (IC 95% = 1.00 a 1.29) para el NO₂ y 1.17 (IC 95% = 1.03 a 1.32) para las PM_2.5. Las asociaciones fueron más fuertes para la enfermedad más grave que para la enfermedad leve.

En el estudio de referencia se pueden detallar algunos puntos fuertes: a) el diseño a nivel individual, para evitar la posibilidad de agrupamiento de los casos; b) los datos disponibles para una extensa serie de variables de confusión; c) una zona geográfica relativamente pequeña con buena información de vigilancia epidemiológica; d) un período corto, antes de la aparición de variantes más infecciosas; e) se evitaron complicaciones en la modelización de la trasmisión y de la gravedad de los casos por la toma de datos antes de la vacunación; f) el uso de modelos europeos de contaminación atmosférica ya evaluados y de alta resolución (100 m), y g) una cuidadosa confirmación de los resultados, mediante el uso de medidas serológicas. Es probable que no se hayan detectado algunos casos y muertes de COVID-19, debido a la tasa de participación moderada (62%) que tuvo el estudio, y esta se considera una de sus limitantes.

Uno de los puntos importantes en esta investigación es que se emplearon pruebas de anticuerpos sensibles que detectaron infecciones actuales y pasadas en todos los participantes, y no solo en aquellos con síntomas o en contacto con un caso. De todos modos, el 40% de las infecciones resultaron sintomáticas, lo que sugiere que este enfoque para la determinación de casos reduce el posible sesgo inherente a los estudios basados tanto en datos de vigilancia como en registros administrativos de salud. Estos últimos enfoques fueron utilizados en estudios anteriores a nivel individual en los Estados Unidos, México y el Reino Unido, pero pueden dar lugar a un sesgo de colisión: las personas que concurren para realizarse pruebas para SARS-CoV-2 pueden estar muy seleccionadas por otros factores que pueden sesgar la relación exposición-respuesta. Un problema adicional en los estudios del Reino Unido fue el uso de estimaciones de exposición a la contaminación del aire en el lugar de residencia más de 10 años antes de la pandemia.

La contaminación atmosférica está ampliamente reconocida como un factor que aumenta el riesgo de muchas enfermedades, incluidas las afecciones cardiorrespiratorias crónicas y, potencialmente, la diabetes. Dado que estas condiciones de salud son factores de riesgo importantes para una forma de COVID-19 más grave, esto podría marcar una asociación entre la contaminación del aire y las complicaciones por SARS-CoV-2. Además, existen otros mecanismos plausibles por los que la contaminación atmosférica contribuye a la gravedad de los casos, incluidos los efectos sobre el sistema inmunitario y la respuesta inflamatoria. Sin embargo, es importante destacar que, en el estudio de referencia, las asociaciones entre la contaminación del aire y la COVID-19 son mucho más bajas que en los estudios previos, probablemente debido al adecuado diseño.

Es llamativo que no hayan demostrado una asociación significativa entre la infección y la contaminación, ya que hay estudios en animales en los que se informa que la contaminación atmosférica aumenta la expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 y de la proteasa transmembrana serina 2, ambos implicados en la entrada del virus SARS-CoV-2 en las células diana. Una posible explicación es que la contaminación del aire no afecta al riesgo de infección, o que los efectos de la contaminación atmosférica en la infección sean a corto plazo y que las exposiciones a la contaminación atmosférica en 2018-2019 sean un mal indicador de las exposiciones en 2020. Por todo esto, se necesitan más investigaciones de los mecanismos involucrados para examinar esta hipótesis.

Los estudios sobre la contaminación atmosférica y la COVID-19 requieren métodos sustancialmente diferentes para caracterizar los riesgos. Por lo tanto, en las próximas investigaciones sería beneficioso que se obtengan datos adicionales sobre la fuente, el tiempo y la ubicación de la infección, así como información sobre los factores de predicción de la calidad del aire interior, como las tasas de ventilación. Los análisis preliminares sugieren que la propagación de la COVID-19 en entornos exteriores es mucho menor que en el interior. Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado en la comunicación del riesgo para no dar a los individuos la falsa impresión de que sus riesgos de COVID-19 se reducen al evitar las actividades al aire libre en los días de mala calidad del aire.

En conclusión, hubo muchos progresos en la metodología para evaluar los vínculos entre la contaminación atmosférica y el SARS-CoV-2 durante el último año. Sin embargo, las pruebas obtenidas hasta la fecha no son suficientes para colocar la reducción de la contaminación del aire en la primera línea durante la pandemia, como medida de mitigación para la COVID-19. Desde la perspectiva de la salud pública, las políticas como la vacunación, el uso de mascarillas, la realización de test diagnósticos en el momento oportuno y el aislamiento en el domicilio durante la infección, representan una herramienta más eficaz y poderosa para ayudarnos a salir de la pandemia.